陶瓊英，湯偉

近年來，腦卒中已經(jīng)占據(jù)我國死因首位[1-2]，其中復發(fā)性卒中是導致患者殘疾及病死的主要原因[3]。隨著中醫(yī)在腦卒中防治工作中作用的提升，中醫(yī)已經(jīng)成為腦卒中患者在社區(qū)進行康復和二級預防的重要手段[4]，而且已有充分的循證醫(yī)學證據(jù)證明，科學的二級預防可有效減少卒中復發(fā)[5]。因此，建立一套缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預模式具有重要的現(xiàn)實意義。目前許多社區(qū)均在積極探索腦卒中患者的中醫(yī)干預，已取得初步成效，但仍存在一些問題。尤其是中醫(yī)干預流程缺乏科學性、規(guī)范性[6]，沒有形成以腦卒中患者為中心的完整閉環(huán)，社區(qū)對于如何建立中醫(yī)干預模式缺乏可供借鑒的流程。本研究通過選取適用于社區(qū)的缺血性腦卒中復發(fā)風險評估工具，對社區(qū)腦卒中患者進行分級管理，并將中醫(yī)適宜技術(shù)應用到腦卒中二級預防中，形成一套系統(tǒng)的缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預機制，為后續(xù)社區(qū)規(guī)范化開展缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預提供了指導，這對加快社區(qū)構(gòu)建缺血性腦卒中防治管理體系具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧法 于2018年8月，以“腦卒中”“二級預防”“中醫(yī)”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺；以“stroke”“secondary prevention”“traditional Chinese medicine”為關(guān)鍵詞檢索Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫，對國內(nèi)外缺血性腦卒中二級預防進行檢索，明確缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預相關(guān)信息及相應的工具。文獻納入標準：（1）有研究開展或文獻發(fā)表的年限，（2）研究對象為缺血性腦卒中患者，（3）研究干預手段為二級預防；排除標準：（1）重復報道，（2）存在研究設(shè)計缺陷或文獻質(zhì)量差，（3）文獻類型為綜述、病例報道、會議摘要。共檢索到343篇文獻；剔除重復文獻后剩余196篇；初步閱讀文章題目及摘要篩選，排除不相關(guān)文獻、綜述類文獻、病例報道等，剩余45篇文獻；閱讀全文進行篩選，符合納入標準的文獻22篇，最終梳理出國內(nèi)外缺血性腦卒中二級預防工具集合。

1.2 專家咨詢法 于2018年9月，通過開展專家會議咨詢，邀請3名缺血性腦卒中相關(guān)權(quán)威的臨床專家〔納入標準：（1）研究領(lǐng)域為腦卒中；（2）具有10年以上工作年限；（3）職稱為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師；（4）愿意參與本次咨詢〕，對國內(nèi)外缺血性腦卒中二級預防工具集合進行評議，并進行篩選。從簡易、有效、可操作性強等3個維度進行評價，采用李克特5級量表評分，3個維度的評分均超過3.5分的工具納入適用于社區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)風險評估和中醫(yī)干預工具。

1.3 頭腦風暴法 基于1.2的專家咨詢結(jié)果，于2018年10月，構(gòu)建缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式基本框架。通過開展項目小組會議，組織10名項目執(zhí)行人員（社區(qū)腦卒中二級預防執(zhí)行人員、綜合醫(yī)院腦卒中二級預防執(zhí)行人員、社區(qū)腦卒中二級預防管理人員及綜合醫(yī)院腦卒中二級預防管理人員）進行頭腦風暴，對缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式基本框架中的卒中復發(fā)風險評估和中醫(yī)干預工具進行合理排序和分工。

以患者為中心，明確缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式中各工具的使用原則與判斷邏輯，明確各個工具的具體執(zhí)行人員和交互原則。

1.4 流程圖法 采用Microsoft Visio 2016流程圖軟件，基于以上步驟，將缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式轉(zhuǎn)化為標準流程圖文檔，用于社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師進行缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預工作執(zhí)行參考。

2 結(jié)果

2.1 文獻回顧結(jié)果

2.1.1 缺血性腦卒中復發(fā)風險評估模型 參考《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》[7]及相關(guān)權(quán)威文獻[8-9]，可知當前國際通用缺血性腦卒中復發(fā)風險評估工具主要有ABCD3-Ⅰ 模型[10-14]、Essen模型[15-17]、SPI-Ⅱ模型[18-19]。模型相關(guān)風險因子對比詳見表1。模型的優(yōu)劣勢對比詳見表2。

表1 不同缺血性腦卒中復發(fā)風險評估模型的風險因子對比Table1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

2.1.2 中醫(yī)干預工具 基于文獻回顧結(jié)果，梳理了目前腦卒中二級預防中醫(yī)干預項目，主要包括中藥茶飲[20-22]、穴位按壓[20]、穴位注射[23-24]、穴位貼敷[25]、中藥熏蒸療法[24，26]、針灸[20]、脈沖電治療[27]、健腦保健操[28]等。具體項目內(nèi)容見表3。

2.2 專家咨詢和小組會議結(jié)果 基于2.1文獻回顧結(jié)果，通過邀請3名缺血性腦卒中相關(guān)權(quán)威的臨床專家進行現(xiàn)場專家會議咨詢，篩選出適用于社區(qū)的缺血性腦卒中復發(fā)風險評估工具：Essen模型和SPI-Ⅱ模型。之后組織7名項目組成員進行小組會議討論，對已篩選的缺血性腦卒中復發(fā)風險評估工具進行整合與梳理。

表2 不同缺血性腦卒中復發(fā)風險評估模型的優(yōu)劣勢對比Table2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

表3 腦卒中二級預防中醫(yī)干預工具Table3 TCM intervention tools for secondary prevention of stroke

經(jīng)過兩輪的專家咨詢和小組會議討論，考慮到SPI-Ⅱ模型收納危險因素的局限性及尚未在各國進行大規(guī)模的效度研究并結(jié)合當前現(xiàn)實情境，最終選擇Essen模型作為社區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)的首要風險評估工具。

同時，鑒于中醫(yī)技術(shù)的學習和掌握難易及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實際情況，選擇中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操作為缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預工具。

2.3 中醫(yī)干預模式具體內(nèi)容 基于2.2分析結(jié)果，采用Microsoft Visio 2016對結(jié)果進行梳理，構(gòu)建缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式的邏輯圖（見圖1）和流程圖（見圖2）。

本研究所構(gòu)建的缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式主要分3步執(zhí)行。

2.3.1 社區(qū)缺血性腦卒中二級預防宣教 由中醫(yī)醫(yī)師負責通知社區(qū)居民，分發(fā)《社區(qū)缺血性腦卒中二級預防健康教育手冊》（由項目組參考缺血性腦卒中相關(guān)臨床教材和權(quán)威期刊文獻匯總而成），并現(xiàn)場進行缺血性腦卒中健康宣教工作。

健康宣教過程中，中醫(yī)醫(yī)師會詢問現(xiàn)場，家中有患缺血性腦卒中的居民可以登記患者姓名和住址，以便后續(xù)進行隨訪。后續(xù)隨訪過程中應讓參與患者簽署知情同意書。知情同意書包括：（1）中醫(yī)醫(yī)師對隨訪患者進行健康宣講，告知社區(qū)缺血性腦卒中二級預防的目的、意義、參加二級預防的獲益及可能的危險，以及《知情同意書》的具體內(nèi)容和回答居民的疑問；（2）社區(qū)缺血性腦卒中患者在自愿的原則下簽署知情同意書。

2.3.2 社區(qū)缺血性腦卒中患者分級

2.3.2.1 社區(qū)缺血性腦卒中患者卒中復發(fā)風險評估 對志愿參與社區(qū)缺血性腦卒中二級預防的患者，在簽署知情同意書之后，由中醫(yī)醫(yī)師使用項目組自行設(shè)計的《社區(qū)缺血性腦卒中二級預防意愿調(diào)查問卷》進行數(shù)據(jù)采集，以了解社區(qū)缺血性腦卒中患者的基本健康狀況、缺血性腦卒中認知情況及相關(guān)風險評估指標。

基于《社區(qū)缺血性腦卒中二級預防意愿調(diào)查問卷》采集結(jié)果，由中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)Essen風險評估模型進行缺血性腦卒中復發(fā)風險評估。A組（缺血性腦卒中復發(fā)高危人群）：Essen風險≥3分；Essen風險＜3分且首次卒中后6個月內(nèi)。B組（缺血性腦卒中復發(fā)非高危人群）：Essen風險＜3分且首次卒中后超過6個月。

2.3.2.2 社區(qū)缺血性腦卒中患者中醫(yī)干預 由培訓合格的中醫(yī)醫(yī)師對A組和B組缺血性腦卒中患者均進行中醫(yī)干預。責任醫(yī)生在開展門診或上門隨訪或在社區(qū)定點隨訪時，要向被管理的缺血性腦卒中患者介紹中醫(yī)的調(diào)理方法，發(fā)放中醫(yī)腦卒中健康教育處方（包括中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現(xiàn)場進行指導。對于不同風險的社區(qū)患者，進行隨訪干預的頻次也不同。A組：每月隨訪干預1次。B組：每季度隨訪干預1次。

圖1 缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式邏輯圖Figure1 Logic diagram of TCM intervention mode for secondary prevention of ischemic stroke

中醫(yī)醫(yī)師記錄中醫(yī)干預指導結(jié)果和患者病情變化，并填寫《缺血性腦卒中再卒中預防—中醫(yī)干預情況記錄表》，并根據(jù)判斷標準進行中醫(yī)干預效果評價和患者腦卒中復發(fā)癥狀篩查。

X組（疑似腦卒中復發(fā)）：具有腦卒中復發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師開具帶有再卒中疑似病例受試者編碼的轉(zhuǎn)診通知單，建議居民持該轉(zhuǎn)診單，前往指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步腦卒中相關(guān)檢查。

圖2 缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式具體流程Figure2 Specific process of TCM intervention model for secondary prevention of ischemic stroke

Y組（高危人群）：腦卒中復發(fā)高危人群中，無腦卒中復發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師將相關(guān)信息納入社區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)高危人群庫中，進行統(tǒng)一管理和監(jiān)測。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

Z組（非高危人群）：腦卒中復發(fā)非高危人群中，無腦卒中復發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師進行腦卒中二級預防健康教育，并每季度隨訪干預1次。

2.3.3 社區(qū)缺血性腦卒中再卒中確診和治療 對于具有腦卒中復發(fā)前兆癥狀的患者，及時送至二、三級醫(yī)院檢查和治療。在二、三級醫(yī)院建立腦卒中復發(fā)患者綠色通道，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接送至綠色通道接受檢查和治療；由相關(guān)科室醫(yī)師/專科醫(yī)生進行確診評估，并將相應的檢查結(jié)果記錄下來。

M組（再卒中患者）：確診為再卒中的腦卒中患者。對該組人群，在二、三級醫(yī)院進行治療，治療后穩(wěn)定的恢復期患者轉(zhuǎn)診至相應社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并由二、三級醫(yī)院專家制定成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)藥治療、康復方案。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

N組（缺血性腦卒中復發(fā)高危人群）：非再卒中的腦卒中患者。對該組人群，直接轉(zhuǎn)回居民所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，納入社區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)高危人群庫中，進行統(tǒng)一管理和監(jiān)測。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式構(gòu)建的實用意義根據(jù)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》[29]和《上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》[30]提出的加強心腦血管病等重大慢病的中醫(yī)藥防治任務要求，探索規(guī)范的腦卒中社區(qū)二級預防與康復治療的中醫(yī)干預方案和模式具有重要意義。

缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式的建立，是始終以患者為中心，從社區(qū)健康宣教、社區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)風險評估、社區(qū)缺血性腦卒中患者分級、社區(qū)中醫(yī)干預等過程中，基于文獻回顧、經(jīng)兩輪專家咨詢與頭腦風暴，結(jié)合社區(qū)實際能夠提供的中醫(yī)干預工具，從而初步構(gòu)建了切實可行、分工明確的社區(qū)缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式。該模式是通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)醫(yī)師對社區(qū)缺血性腦卒中患者進行健康教育、中醫(yī)干預、病情監(jiān)控等工作，及時發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者復發(fā)風險，并將疑似腦卒中復發(fā)患者轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院確診治療，形成分工合理、銜接緊密的缺血性腦卒中再卒中預防機制。

缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式的建立，為社區(qū)開展缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預提供了規(guī)范。由于現(xiàn)實條件的限制，本研究中使用的中醫(yī)干預方案可能并不適用于其他社區(qū)。中醫(yī)干預方案的選取可以綜合考慮患者病情、患者需求情況及社區(qū)資源等方面的因素，制定出個性化的中醫(yī)干預方案，并應用到中醫(yī)干預模式中。

隨著缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式的完善，社區(qū)可以構(gòu)建信息化系統(tǒng)，根據(jù)患者病歷數(shù)據(jù)進行腦卒中復發(fā)風險智能分級，實現(xiàn)社區(qū)缺血性腦卒中二級預防的信息化管理，搭建社區(qū)缺血性腦卒中患者信息化管理平臺。此外，本研究提供的中醫(yī)干預模式對其他疾病防治管理工作也具有參考意義。

3.2 本研究不足 一套適用于缺血性腦卒中二級預防的中醫(yī)干預模式，必須要經(jīng)過設(shè)計開發(fā)-實證-升級改良的不斷循環(huán)過程。由于缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式初次建立，并未對社區(qū)缺血性腦卒中患者的中醫(yī)適宜技術(shù)需求情況及干預后相應中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握情況進行調(diào)查分析，制定的中醫(yī)干預方案可能并不適用于社區(qū)的所有缺血性腦卒中患者。此外，缺血性腦卒中復發(fā)前兆癥狀篩查還未制定統(tǒng)一標準，可能存在轉(zhuǎn)診過度或未及時轉(zhuǎn)診等問題。因此，本研究提供的中醫(yī)干預模式還需要進一步完善。

同時值得注意的是，本研究建立的缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式，由于初次建立和使用，可能存在中醫(yī)醫(yī)師能力不足，分級轉(zhuǎn)診銜接不完善等問題。

3.3 下一步工作 本研究建立的缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)干預模式，其實際實施效果目前還需要實證數(shù)據(jù)驗證。目前該流程已應用于實際工作中，后續(xù)將通過相應的數(shù)據(jù)采集分析，進行流程的有效性分析。

作者貢獻：陶瓊英、湯偉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校；陶瓊英進行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。