熊斌，周云*，詹俊鋒，黃晶晶，李凱，王永召，荊玨華，吳建賢

跟骨骨折是臨床上常見的一類骨折，多見于青壯年［1］。跟骨骨折手術(shù)多在骨折后1～2周進(jìn)行，如何縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，讓患者及早手術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、滲出較多甚至皮緣壞死、感染等并發(fā)癥，是臨床上骨科醫(yī)生面臨的難題［2］。除了術(shù)中有效保護(hù)軟組織及皮膚、術(shù)后積極換藥以外，早期進(jìn)行有效的干預(yù)，對(duì)縮短住院日、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義［3］。本研究對(duì)跟骨骨折后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者在圍術(shù)期應(yīng)用紅外線聯(lián)合氣壓治療，探討其對(duì)跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)陽性所需時(shí)間、術(shù)后切口恢復(fù)、術(shù)后腫脹、踝周徑差值、疼痛以及平均住院日和住院費(fèi)用情況的影響，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨骨折符合第8版《外科學(xué)》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）閉合性跟骨骨折，且傷后至入院不超過24 h；（3）自愿接受治療且住院期間依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身多發(fā)傷、病理性骨折、陳舊性骨折、重要臟器功能不全及有嚴(yán)重感染、結(jié)核者；（2）雙側(cè)跟骨骨折者；（3）對(duì)光、熱過敏者；（4）患側(cè)膝以下有皮膚破潰者；（5）有糖尿病、皮膚病等疾病影響切口恢復(fù)者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的40例（40足）跟骨骨折后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，其中男35例，女5例；年齡19～54歲，平均年齡（38.2±7.8）歲；均為單側(cè)跟骨閉合性骨折；SandersⅠ型8例，SandersⅡ型28例，SandersⅢ型4例；骨折原因：高處墜落傷32例，交通事故8例。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各20例，其中對(duì)照組男17例，女3例；平均年齡（38.0±7.5）歲；左足10例，右足10例。觀察組男18例，女2例；平均年齡（38.4±8.3）歲；左足11例，右足9例。兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.229，P=0.633；t=0.173，P=0.864；χ2=0.100，P=0.752）。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 （1）藥物治療：入院第1天開始予以甘露醇等常規(guī)藥物治療，術(shù)前均不使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后24 h內(nèi)使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司）0.6 mg+氫溴酸高烏甲素（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司）12 mg+氟哌啶（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司）5 mg+0.9%氯化鈉溶液至總量100 ml，2 ml/h泵入。（2）康復(fù)治療：入院第1天開始指導(dǎo)取仰臥位患肢墊高，略高于心臟水平；入院第1天（傷后24 h內(nèi)）予以冰敷，10 min/次，2次/d。指導(dǎo)取仰臥位患肢主動(dòng)直腿抬高、屈髖屈膝及五趾屈伸功能訓(xùn)練，20次/組，3組/d，直至出院；術(shù)后第3天開始指導(dǎo)主動(dòng)踝泵練習(xí)，20次/組，3組/d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，入院第2天（受傷超過48 h后）開始紅外線聯(lián)合氣壓治療，手術(shù)當(dāng)天暫停治療，于術(shù)后第2天繼續(xù)，至術(shù)后第5天。紅外線治療儀采用飛利浦公司生產(chǎn)的InfraCare治療儀，額定功率650 W，患肢足踝裸露，距離紅外線治療儀發(fā)射面50 cm，15 min/次，1次/d。氣壓治療采用美國泰科SCD Express壓力系統(tǒng)，腿部充氣壓力帶壓力：45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），足背部充氣壓力帶壓力：130 mm Hg，2 h/次，1次/d。

兩組患者均在患足周圍皮膚褶皺試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽性后行跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用外側(cè)入路，均由同一高年資醫(yī)師主刀。術(shù)后換藥均由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師操作：術(shù)后3 d內(nèi)每天換藥，3 d后隔日換藥1次，切口滲出液較多時(shí)及時(shí)換藥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽性所需時(shí)間 記錄兩組患者從入院第1天至患肢跟骨周圍腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺所需的時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后切口恢復(fù)情況 術(shù)后第5天評(píng)估兩組患者手術(shù)切口恢復(fù)情況。治愈：切口無紅、腫、滲出，完全愈合；顯效：切口紅、腫、少量滲出，切口明顯縮小；無效：切口紅、腫、滲出較多，切口未縮小。

1.4.3 術(shù)后腫脹 術(shù)后第5天評(píng)估術(shù)后腫脹程度。腫脹程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：Ⅰ度：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ度：腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡；Ⅲ度：腫脹很明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水泡，但無骨筋膜室綜合征。

1.4.4 踝周徑差值 分別測(cè)量兩組患者入院時(shí)、入院第5天、術(shù)后第5天踝周徑差值。具體方法為：用軟皮尺，繞內(nèi)踝尖、外踝尖、跟骨結(jié)節(jié)一周，測(cè)量周徑。用同樣的方法測(cè)量患側(cè)和健側(cè)踝周徑值，以患側(cè)踝周徑值減去健側(cè)踝周徑值所得差值為踝周徑差值。

1.4.5 疼痛 分別于入院時(shí)、入院第5天、術(shù)后第5天采用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)兩組患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估、記錄。具體方法為：在紙上畫1條10 cm長的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛；分值越高，疼痛越劇烈。

1.4.6 平均住院日及住院費(fèi)用 記錄兩組患者平均住院日及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽性所需時(shí)間比較觀察組跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽性所需時(shí)間為（6.4±0.7）d，短于對(duì)照組的（8.2±1.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.794，P＜0.001）。

2.2 兩組患者術(shù)后切口恢復(fù)情況比較 觀察組治愈14例（70%），顯效5例（25%），無效1例（5%）；對(duì)照組治愈7例（35%），顯效10例（50%），無效3例（15%）。觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.912，P=0.027）。

2.3 兩組患者術(shù)后腫脹情況比較 觀察組發(fā)生Ⅰ度腫脹17例（85%），Ⅱ度腫脹3例（15%）；對(duì)照組發(fā)生Ⅰ度腫脹10例（50%），Ⅱ度腫脹10例（50%）。觀察組Ⅱ度腫脹發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.584，P=0.018）。

2.4 兩組患者踝周徑差值比較 入院時(shí)兩組踝周徑差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5天、術(shù)后第5天，觀察組踝周徑差值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.5 兩組患者VAS比較 入院時(shí)，兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5天、術(shù)后第5天，觀察組VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.6 兩組患者平均住院日與平均住院費(fèi)用比較 觀察組平均住院日和平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的2%［6］，多由高處墜落時(shí)足跟部著地瞬間發(fā)生［7］，以青壯年患者居多。目前，臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。足跟部由于內(nèi)側(cè)有跖管的存在，跟骨骨折手術(shù)時(shí)在切口的選擇上，不能考慮內(nèi)側(cè)切口，只能選擇外側(cè)手術(shù)入路［8］。但是術(shù)后存在切口愈合不良、皮緣壞死、感染等風(fēng)險(xiǎn)［9］。

無論是開放性還是閉合性跟骨骨折，由于骨折瞬間的暴力傳導(dǎo)，均會(huì)對(duì)跟骨周圍軟組織造成不同程度的損傷，骨折早期容易出現(xiàn)足跟部、足背部的腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水泡，從而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響切口愈合，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。一旦出現(xiàn)切口愈合不良，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且影響術(shù)后的及時(shí)康復(fù)。雖然在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有主張傷后8 h內(nèi)手術(shù)，也有認(rèn)為7～14 d為宜，但均要求避開腫脹高峰期［12］。馬敬壽等［13］研究顯示雖然手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)最終的療效并無影響，但選擇避開腫脹高峰期能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，兩組患者手術(shù)均在入院超過5 d后進(jìn)行，最早為入院后第6天，最遲為入院后第11天。

紅外線有很好的穿透作用，能促使組織內(nèi)血管擴(kuò)張，血流加快，加速循環(huán)，增強(qiáng)組織代謝能力。人體組織吸收的紅外線能產(chǎn)生熱效應(yīng)，能使局部皮溫升高，降低交感神經(jīng)的興奮性，增加微循環(huán)的灌注量，改善切口周圍組織的供血、供氧狀態(tài)，促進(jìn)局部滲出物吸收，增強(qiáng)細(xì)胞再生能力，促進(jìn)傷口愈合［14］。筆者在一組跟骨骨折術(shù)后病例早期應(yīng)用紅外線治療，發(fā)現(xiàn)可以清除局部淤血，促進(jìn)損傷部位血液循環(huán)和上皮生長，改善踝關(guān)節(jié)功能［15］。本研究觀察組患者行氣壓治療時(shí)，足背部充氣壓力帶與腿部充氣壓力帶為兩個(gè)獨(dú)立的壓力帶，足跟部暴露在外，避免了傳統(tǒng)下肢一體氣壓套袋加壓時(shí)對(duì)骨折部位的擠壓所帶來的骨折部位移位的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，治療氣囊隨著壓力的不斷增加對(duì)患肢足背及小腿進(jìn)行向心性擠壓，充氣帶的規(guī)律收縮能增加淋巴循環(huán)和靜脈回流，使血液從遠(yuǎn)心端流向近心端，加壓時(shí)將淤積的淋巴液推回血液循環(huán)中，加速患肢靜脈血流速度，促進(jìn)腫脹消退，同時(shí)，由于血流速度的增快，增加了血液中氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給，使得網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能增強(qiáng)，促進(jìn)了滲出液的吸收，加速病理產(chǎn)物的代謝，減少炎性因子對(duì)周圍感受器的刺激，使疼痛減輕［16］。本研究中觀察組在入院第2天即開始紅外線聯(lián)合氣壓治療，觀察組跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)陽性所需時(shí)間和術(shù)前、術(shù)后踝周徑差值以及術(shù)后Ⅱ度腫脹發(fā)生率均少于同期對(duì)照組，表明紅外線聯(lián)合氣壓治療不僅能促進(jìn)術(shù)后腫脹的消散，在術(shù)前緩解腫脹方面也有積極的作用。

AL-MUDHAFFAR等［17］報(bào)道跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.1%。LIM等［18］研究報(bào)道跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死的概率為0.4%～32.8%。跟骨外側(cè)壁血管較少，周圍軟組織薄弱，暴力造成不同程度的損傷，加上術(shù)后軟組織水腫，即使是標(biāo)準(zhǔn)化的切口也極易出現(xiàn)術(shù)后切口恢復(fù)不良［19］。本研究中，觀察組采用紅外線聯(lián)合氣壓治療，術(shù)后切口治愈率高于對(duì)照組，顯示紅外線聯(lián)合氣壓治療能促進(jìn)損傷部位的血液循環(huán)，提高跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口的愈合率。

表1 兩組患者踝周徑差值比較（±s，cm）Table 1 Comparison of ankle circumference difference between the two groups

表1 兩組患者踝周徑差值比較（±s，cm）Table 1 Comparison of ankle circumference difference between the two groups

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院第5天 術(shù)后第5天對(duì)照組 20 3.15±0.71 2.77±0.43 2.31±0.64觀察組 20 3.17±0.70 1.58±0.37 1.08±0.26 t值 -0.090 9.381 7.963 P值 0.929 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者VAS比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups

表2 兩組患者VAS比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院第5天 術(shù)后第5天對(duì)照組 20 7.4±1.0 5.4±1.1 4.2±0.8觀察組 20 7.2±1.1 4.1±1.1 3.0±1.1 t值 0.602 3.737 3.946 P值 0.551 0.001 ＜0.001

表3 兩組患者平均住院日及平均住院費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of average duration of stay and medical costs between the two groups

表3 兩組患者平均住院日及平均住院費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of average duration of stay and medical costs between the two groups

組別 例數(shù) 平均住院日（d）平均住院費(fèi)用（萬元）對(duì)照組 20 18.6±1.6 3.9±0.3觀察組 20 14.4±1.2 3.1±0.1 t值 9.391 11.314 P 值 ＜0.001 ＜0.001

楊玉群［20］研究表明紅外線有很好的穿透作用，其熱效應(yīng)能使交感神經(jīng)興奮性降低，促進(jìn)局部炎性因子的代謝，從而起到解痙、止痛的作用。李小六等［21］報(bào)道循環(huán)氣壓治療能減少炎性因子對(duì)周圍感受器的刺激，減輕疼痛。在緩解疼痛方面，本研究觀察組術(shù)前和術(shù)后VAS均低于對(duì)照組，亦證明了紅外線聯(lián)合氣壓治療能有效緩解患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛，有利于患者身心健康的恢復(fù)。

本研究表明，紅外線聯(lián)合氣壓治療在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用，能促進(jìn)術(shù)前腫脹的消散，減少跟骨周圍皮膚褶皺試驗(yàn)陽性所需時(shí)間，幫助術(shù)后患肢消腫，緩解圍術(shù)期骨折部位的疼痛，降低平均住院日和住院費(fèi)用。本研究的不足之處是未對(duì)入選病例進(jìn)行長期隨訪，缺少術(shù)后中遠(yuǎn)期足部功能的評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)：熊斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；周云進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂；熊斌、詹俊鋒進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；熊斌、黃晶晶進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；熊斌、李凱進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；熊斌、王永召進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；荊玨華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；吳建賢對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。