摘 要：對引發(fā)醫(yī)療不良事件的護(hù)理因素進(jìn)行了總結(jié)，梳理出以信息技術(shù)手段降低系統(tǒng)錯(cuò)誤，以智能化給藥管理系統(tǒng)降低用藥錯(cuò)誤，術(shù)前安全核對制度化，嚴(yán)控院內(nèi)感染，模擬訓(xùn)練和教學(xué)降低患者風(fēng)險(xiǎn)等護(hù)理防范策略，以減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療不良事件；護(hù)理；防范

引言

醫(yī)療不良事情 （Adverse E -vents ， AEs ）是指意外事情，如受傷、病情惡化、殘疾、住院時(shí)間延伸或因不妥醫(yī)療和管理行為導(dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道，全球每年因AEs死亡人數(shù)近4300萬人，單美國每年約超過40萬人。AEs發(fā)生前或是發(fā)生后采取適當(dāng)措施可預(yù)防或避免，稱為可預(yù)防性醫(yī)療不良事件，由此導(dǎo)致的死亡為可預(yù)防性死亡 （ Preventa -ble deaths ， PDs ）。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)士是護(hù)理的一線執(zhí)行者，面對如此之高的AEs和PDs，護(hù)理的成分構(gòu)成比不得而知。本研究綜述了AEs中的護(hù)理因素和防范策略，為降低護(hù)理AEs發(fā)生率提供參考。

1引發(fā)醫(yī)療不良事件的護(hù)理因素

首先需要指出，除AEs外，醫(yī)療實(shí)踐和文獻(xiàn)中經(jīng)常用醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故術(shù)語，美國醫(yī)學(xué)研究所對MEs的定義與AEs類似，因此一些權(quán)威機(jī)構(gòu)和學(xué)者將醫(yī)療不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)等相互代用。[1]由于醫(yī)療不良事件和護(hù)理不良事件不易區(qū)別，故這里統(tǒng)稱AEs。

AEs已成為死亡的第3大原因，其中大部分死亡是可以預(yù)防的。在AEs的整體發(fā)生中，護(hù)理差錯(cuò)構(gòu)成比未見文獻(xiàn)報(bào)道，但有幾點(diǎn)可供評估參考：（1）醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間約30min左右，而護(hù)理是24小時(shí)運(yùn)行。護(hù)理是一線服務(wù)，許多醫(yī)療措施、方案和服務(wù)皆由護(hù)士執(zhí)行或參與。（2）在AEs類型中，除診斷錯(cuò)誤外，每類AEs幾乎都能發(fā)現(xiàn)護(hù)理的成分，即凡有護(hù)理的環(huán)節(jié)，都可能會發(fā)生護(hù)理AEs。（3）臨床用藥是護(hù)理的重要部分。資料顯示，美國每1例住院患者每天大約發(fā)生1次用藥錯(cuò)誤，每年約有15萬件用藥錯(cuò)誤事件，約7000人喪命，其中60%是由護(hù)士引起的。（4）跌跤、壓瘡和術(shù)后手術(shù)器材遺留通常認(rèn)為與護(hù)理關(guān)系最大。

AEs的發(fā)生還與學(xué)科、工作特點(diǎn)和特殊人群有關(guān)。手術(shù)室、急診室、ICU是AEs的高發(fā)場所。在創(chuàng)傷中，AEs發(fā)生更頻繁，可預(yù)防性死亡占18%～65%。用藥錯(cuò)誤是最常見的AEs，也是護(hù)理中最常出錯(cuò)的臨床實(shí)踐過程。據(jù)報(bào)道，AEs的發(fā)生率和傷害程度在老年和兒童患者中頻繁發(fā)生。

當(dāng)AEs發(fā)生時(shí)，必須進(jìn)行根原因分析。RCA（根原因分析）是通過尋求和識別事件的根本原因，采取集中糾正措施，防止類似問題再次發(fā)生。RCA通常建立時(shí)間軸或事件序列，以了解因果因素和根本原因之間的關(guān)系。

2醫(yī)療不良事件護(hù)理防范策略

2.1以信息技術(shù)降低系統(tǒng)錯(cuò)誤

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)在流行病學(xué)、并發(fā)癥、藥物過錯(cuò)的應(yīng)用、防范改善等方面的調(diào)查、分析和決策中具有顯著成效。HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）避免了字跡潦草、涂改模糊、由病歷和其他記載形成的過錯(cuò)。患者信息的主要索引確保了患者信息的一致性，各部門有效地同享和保持準(zhǔn)確及時(shí)的更新。它能主動識別和記載常見過錯(cuò)，預(yù)先確定潛在過錯(cuò)，下降過錯(cuò)率。荷蘭依據(jù)世衛(wèi)安排手術(shù)患者安全檢查表建立了從入院到出院的主動跟蹤系統(tǒng)，并發(fā)癥從27.3%減少到16.7%，手術(shù)死亡率從1.5%減少到0.8%。

條形碼、二維碼以及智能識別裝置在腕帶、床頭牌、送檢樣本和藥物標(biāo)簽的應(yīng)用不僅提高了查對效率，而且提高了查對精準(zhǔn)率。危急值提示和預(yù)報(bào)等減少了錯(cuò)誤的發(fā)生，尤其是警告事件和杜絕事件。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警功能可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理氣管導(dǎo)管脫落、氧氣中斷、以及病情急劇變化所引起嚴(yán)重意外事件。醫(yī)院環(huán)境攝像和定位系統(tǒng)的應(yīng)用減少了跌跤、自殺、失蹤等事件的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，Kaiser permanente發(fā)現(xiàn)護(hù)士配藥時(shí)頻繁受到來自同事和醫(yī)生的干擾，他認(rèn)為這種干擾是用藥錯(cuò)誤的主要誘因，于是開發(fā)了KPMedrite程序以減少用藥錯(cuò)誤。[2]護(hù)士遵循標(biāo)準(zhǔn)藥物管理流程，在特設(shè)安靜工作間進(jìn)行藥物配制和準(zhǔn)備，并在窗口掛上免干擾標(biāo)識，用藥錯(cuò)誤下降了50%以上。舊金山總醫(yī)院、費(fèi)城東北醫(yī)院等對有跌跤潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者開展巡查護(hù)理活動，每小時(shí)1次，兩個(gè)月內(nèi)跌跤事件降低了30%～65%?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)用對護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)操控和患者安全起到了積極的效果。

2.2以智能化給藥管理系統(tǒng)降低用藥錯(cuò)誤

依據(jù)臨床合理用藥的根本特點(diǎn)和要求，藥品管理系統(tǒng)采用信息技術(shù)對藥品進(jìn)行規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化的醫(yī)治和相關(guān)學(xué)科知識，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的主動查看和在線查詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)。醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理等及時(shí)有效地把握和運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，防備不良藥物事情的發(fā)作，促進(jìn)臨床合理用藥。系統(tǒng)遵從醫(yī)囑時(shí)主動查看內(nèi)容邏輯，不允許下發(fā)未查看醫(yī)囑，從根本上減少藥物治療中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤。[3]系統(tǒng)對整個(gè)醫(yī)囑流程進(jìn)行了完善的跟蹤，對流程中的每個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控和記錄，確保醫(yī)囑的質(zhì)量。目前，最常用的是計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑輸入（CPOE），它顯著提高了藥物使用的安全性和有效性。類似的工具或系統(tǒng)包含醫(yī)療主動監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）、合理的藥物監(jiān)測系統(tǒng)和抗菌臨床使用管理系統(tǒng)。有些醫(yī)院還建設(shè)了智能化藥房、倉儲和發(fā)藥機(jī)器，這進(jìn)一步阻斷了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

IOM的一份研究顯示，CPOE在美國可每年防止500000余例次嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，用藥錯(cuò)誤率降低80%，可能對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的錯(cuò)誤率可以減少55%。馬薩諸塞州技術(shù)合作組織和新英格蘭醫(yī)療保健研究所研究表明，CPOE可預(yù)防1/10患者發(fā)生藥物錯(cuò)誤，每年預(yù)防醫(yī)院不良藥物事件55000例次。

值得注意的是，使用自動給藥系統(tǒng)也會發(fā)生用藥錯(cuò)誤，護(hù)士在執(zhí)行給藥時(shí)仍需嚴(yán)格核查。在老年、兒童患者中，因劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重傷害情況時(shí)有報(bào)道。

另外，“用藥五正確”（患者正確、藥物正確、劑量正確、時(shí)間正確、途徑正確）、“護(hù)士用藥三想”（醫(yī)囑是否明確、醫(yī)囑是否完善、醫(yī)囑是否適當(dāng)）以及“新護(hù)士用藥十做到”等原則的遵循和堅(jiān)持，能夠顯著減少用藥錯(cuò)誤。

2.3術(shù)前安全核對制度化

2008年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球推行手術(shù)安全核對制度（SSC），其目的是最大程度地確保外科患者的手術(shù)安全。2009年，中國醫(yī)院協(xié)會頒布實(shí)施辦法和措施，要求醫(yī)院將“手術(shù)安全篩查”和“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度化。外科安全檢查由外科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行，嚴(yán)格防止病人手術(shù)、手術(shù)部位和手術(shù)程序。提醒和提示可以減少醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的發(fā)生率。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，手術(shù)安全核對制度是保證手術(shù)患者安全的重要防線，SSC制度不斷完善，實(shí)施率和核對完成率逐年上升。HaynesAB等[4]對來自加拿大不同城市的8所醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，在接受SSC手術(shù)的患者中，30天死亡率從1.5%下降到0.8%，并發(fā)癥從11%下降到7%。Qahtanias等[5]其他報(bào)告顯示，SSC已經(jīng)運(yùn)行了七年，執(zhí)行符合率由90.8%上升至98.6%；手術(shù)部位感染由7.5%降至2.12%；膽囊切除術(shù)的切口感染率由20.8%降至1.12%。MarartisWR等[6]研究顯示，接受SSC手術(shù)患者標(biāo)本錯(cuò)誤率由3.99‰降至1.58‰。

2.4嚴(yán)控院內(nèi)感染

資料顯示，9%的住院患者在住院期間會發(fā)生院內(nèi)感染（HAI），但是有30%的院內(nèi)感染是可以預(yù)防的。醫(yī)院廣泛開展的洗手運(yùn)動，醫(yī)務(wù)人員著裝防護(hù)，嚴(yán)格消毒和滅菌制度，一次性物品和包裝的應(yīng)用，口腔護(hù)理，CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（NNIS）以及抗菌素合理應(yīng)用等，使院內(nèi)感染大大降低。為了減少HAI，馬里蘭州實(shí)施了HAI防控成效獎(jiǎng)懲制度，院內(nèi)感染成效不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，扣除醫(yī)院收入的3%，而達(dá)標(biāo)者獲得3%的獎(jiǎng)勵(lì)。該計(jì)劃實(shí)施兩年后，國家跟蹤的所有醫(yī)院獲得性感染并發(fā)癥發(fā)生率下降了15.26%。

2.5模擬訓(xùn)練和教學(xué)降低患者風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)通常在實(shí)踐中進(jìn)行，老師以手把手方式帶教。然而，缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生、護(hù)士和臨床團(tuán)隊(duì)可能帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前，模擬教學(xué)已經(jīng)成為患者安全的關(guān)鍵，并且越來越被用來改善臨床技能和團(tuán)隊(duì)合作。模擬培訓(xùn)目標(biāo)是通過在相對無風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，縮小醫(yī)生、護(hù)士課堂培訓(xùn)和臨床實(shí)病操作之間的差距，加速個(gè)人和團(tuán)隊(duì)技能成長。另外，智能仿真教育在醫(yī)學(xué)教育和技術(shù)培訓(xùn)中的使用，不只提高了教育效果，并且大大減少了醫(yī)療過失，降低患者風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

3結(jié)語

總之醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，衛(wèi)生保健工作者面臨著生命的延續(xù)和生存質(zhì)量。因而，確保護(hù)理安全和預(yù)防不良事情應(yīng)該是每個(gè)保健工作者的自覺行為。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對護(hù)理理論的研討，善于觀察剖析，總結(jié)護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，消除護(hù)理不良事情隱患，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，促進(jìn)人類健康發(fā)展。

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作者簡介：

曾婷，（1993-），女，，湖南省婁底市，漢族，職稱（護(hù)士），學(xué)歷（大專），單位名稱（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院），單位所在省市（廣西省桂林市），單位郵編（541001）