摘要：消渴是因稟賦不足、五臟虛弱、飲食不潔、情志失調(diào)等引起的以多飲、多食、多尿、形體消廋、或尿有甜味為特征的病癥。其病理變化主要為陰虛燥熱。歷代醫(yī)家乃至迄今，大多從肺，胃、腎及上、中、下三焦辨證，多以肺燥、胃熱為消渴之標(biāo)，腎虛為其之本。如清陳士鐸在《石室密錄·內(nèi)傷門》中曰：\"消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無(wú)不同也。\"上述理論業(yè)以成為共識(shí)。當(dāng)代醫(yī)家在繼承前說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，認(rèn)為心肝郁熱為消渴病之始因，熱郁化燥傷津?yàn)橄什〉闹饕±碜兓?，累及肺、胃、腎等臟腑為消渴病演變的必然結(jié)局。

關(guān)鍵詞：心肝郁熱；消渴病

1消渴的病癥及消渴產(chǎn)生的原因

消渴是因稟賦不足、五臟虛弱、飲食不潔、情志失調(diào)等引起的以多飲、多食、多尿、形體消廋、或尿有甜味為特征的病癥。其病理變化主要為陰虛燥熱。歷代醫(yī)家乃至迄今，大多從肺，胃、腎及上、中、下三焦辨證，多以肺燥、胃熱為消渴之標(biāo)，腎虛為其之本。如清陳士鐸在《石室密錄· 內(nèi)傷門》中曰：\"消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無(wú)不同也。\"上述理論業(yè)以成為共識(shí)。當(dāng)代醫(yī)家在繼承前說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，認(rèn)為心肝郁熱為消渴病之始因，熱郁化燥傷津?yàn)橄什〉闹饕±碜兓?，累及肺、胃、腎等臟腑為消渴病演變的必然結(jié)局。

消渴在《內(nèi)經(jīng)》中稱\"消癉\"，依據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，而有\(zhòng)"消渴\"、\"鬲消\"、\"肺消\"、\"消中\(zhòng)"之異。在發(fā)病機(jī)制方面，強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，積熱傷津；先天稟賦不足，五臟柔弱為消渴病發(fā)生的重要因素?！鹅`樞·五變》中明確地指出了\"五臟皆柔弱者，善病消癉\"，并進(jìn)一步指出\"心脆則善病消癉熱中\(zhòng)"，肺脆、肝脆、脾脆、腎脆，則俱善病消渴易傷。然《內(nèi)經(jīng)》中除強(qiáng)調(diào)上述發(fā)病因素外，尙指出了情志失調(diào)，心肝郁熱，亦可發(fā)生消渴之說(shuō)。如《靈樞·五變》中早已言明：\"其心剛，剛多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充饑，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。\"\"《素問(wèn)·氣厥論篇》\"亦提出：\"心移熱于肺，傳為鬲消\"，實(shí)為消渴從心肝論治之先河，后世醫(yī)家延伸其義者，更不乏其人。張仲景在其《傷寒論》中將消渴列為厥陰病提綱中的主證之首，\"厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……\"?！毒霸廊珪?shū)·三消干渴篇》亦曰\"上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金。\"，\"消之病……而不知心脾陽(yáng)明之火皆能熏炙而然\"。清黃元御在《四圣心源·消渴》中說(shuō)：\"消渴者，足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與 少陽(yáng)相火為表里……風(fēng)木之性專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蜇藏。\"清鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》中也認(rèn)為\"消癥生于厥陰風(fēng)主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故發(fā)生消渴諸癥\"。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：\"肝風(fēng)厥陽(yáng)，上沖眩暈，犯胃為消。\"朱丹溪在《格致余論》中指出：\"主閉藏者腎也，習(xí)疏泄者肝也，而臟皆有相火，而其上系于心。心，君火也，為物所感而易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)。\"\"相火易起，五臟厥陽(yáng)之火相煽，則妄動(dòng)矣?；鹌鹩谕?，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病。\"提出了火的妄動(dòng)，煎熬真陰是陰虛燥熱的發(fā)病原因。心主神明，為君火，肝藏魂，內(nèi)寄相火，倘若七情失調(diào)，心神受擾，或肝氣抑郁，郁久化熱化火，心火、肝火刑金，肺陰被灼，耗傷津液，故見(jiàn)口渴多飲。心肝與脾胃關(guān)系至為密切，火能生土，木能克土，故心肝罹病每每累及脾胃。若心火偏旺，母病及子，可致胃火熾盛；肝氣怫郁既久，亦可移熱于胃，胃火偏盛，則見(jiàn)消谷善饑。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：\"肝為起病之源，胃為傳病之所。\"尿頻量多之緣由，亦因心肝火旺所致，心肝之火刑金，使肺虛不能制約于下，此其一也；肝氣郁結(jié)，疏泄失司，水津敷布代謝紊亂，此其二也；心肝火旺，肝腎同源，子病及母，心腎相交，水火既濟(jì)，心火偏旺下竭腎水亦可致腎水虧損，水不化氣，氣虛失攝，此其三也。

2從心肝論治消渴

在治療消渴方面也不乏從心肝論治者，如明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰：\"上消者……心火旺則肺金受邪……瀉心火之亢盛，是其本也。\"《景岳全書(shū)》指出：\"上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金。\"

肝主疏泄，五臟氣機(jī)之通暢和調(diào)，多有賴于肝臟的條達(dá)正常，故為臟腑升降出入之樞機(jī)，又肝臟體陰用陽(yáng)，\"體陰\"謂以藏陰血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，\"用陽(yáng)\"指肝的作用卻以陽(yáng)氣亢盛為主要表現(xiàn)，陰陽(yáng)互生互根，消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，對(duì)立統(tǒng)一維持平衡，陰陽(yáng)失調(diào)，百病乃生。肝性喜條達(dá)，最忌抑郁，而人之工作生活中，都有七情六欲，情懷不暢之時(shí)，病后無(wú)有不為之憂慮，消渴為病罹患終身，肝氣郁結(jié)日久則有化火生熱之趨勢(shì)，即所謂\"氣有余便是火\"，因此，也是立清肝之法的依據(jù)之一。

3臨床資料

筆者通過(guò)精讀細(xì)研理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，常運(yùn)用上法辨證施藥，收效頗著?，F(xiàn)病例舉隅如下。

3.1例1：王某某，女，48歲，消渴病史2年，最近常因生活瑣事與家人慪氣，情緒低落或心煩易怒，善太息，口苦口干喜飲，納食可，夜寐多夢(mèng)，時(shí)有脅肋隱痛不適，頭暈?zāi)垦?，小便量多，夜尿頻。苔薄黃少津，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。證屬心肝郁熱，燥熱傷津 ，治以清肝瀉心，滋陰潤(rùn)燥。自擬方：黃連3 g，梔子9 g，百合9 g，知母9 g，天花粉12 g，生地12 柴胡9 g，丹參9 g，枸杞子12 g，天麻9 g，法半夏9 g，白術(shù)9 g，水煎內(nèi)服，7劑。

復(fù)診：口苦口干減輕，夜寐改善，脅肋隱痛不適好轉(zhuǎn)，頭暈明顯緩解，苔薄黃質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。守上方加麥冬12 g，續(xù)服14劑后，消渴癥候明顯減輕。

按語(yǔ)：消渴病機(jī)大多醫(yī)家認(rèn)為肺燥、胃熱、腎虛為主，也以清肺，泄胃，補(bǔ)腎，滋陰潤(rùn)燥為其要旨指導(dǎo)治療。但臨床實(shí)踐中，心肝為始動(dòng)因素終成消渴者也不在少數(shù)，本案患者因與家人慪氣，情緒不穩(wěn)致使肝氣郁結(jié)，疏泄失司，心肝郁熱而消灼肺金，或水火不濟(jì)，心腎失交。方中黃連、梔子為君藥均未苦寒之品。

3.2例2：賀某某，女，68歲。消渴病史11年，胸痹病史5年，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，胸悶，心悸，氣短，納差，口微渴，小便不多，大便干結(jié)，數(shù)日1解，手足發(fā)麻，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬腎精虧虛，風(fēng)陽(yáng)上擾，痰瘀阻絡(luò)。治以滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽(yáng)，化痰祛瘀。自擬方：天麻10 g，鉤藤10 g，刺蒺藜10 g，生地15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹參15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，全栝樓15 g，天花粉20 g，石決明20 g，百合20 g，知母10 g，黃連5 g，水煎內(nèi)服，10劑。

復(fù)診：頭暈?zāi)垦Ｒ巡恢瑹o(wú)心悸，勞累后稍胸悶，納食增加，口微干，大便行1次/d，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。續(xù)上方澤瀉5 g，余藥不變，10劑繼服收功。

按語(yǔ)：患者病情復(fù)雜，然腎精氣虧損則無(wú)不同，所異者，①為燥熱偏盛；②為肝陽(yáng)上亢；③為心之脈絡(luò)瘀阻；④為腦中精髓虧少。治療均以補(bǔ)腎益精為主，對(duì)證論治。

4結(jié)論

消渴及兼證從肝心立論，以清肝瀉心佐滋陰潤(rùn)燥法，組方多由黃連，黃芩，梔子，柴胡，生地，知母，百合，天花粉等組成。該方苦寒、甘寒并用，清火滋陰兼顧，苦而不燥，滋而不膩，共奏清肝瀉心、滋陰潤(rùn)燥之功。用于消渴病\"三多一少\"癥狀明顯時(shí)尤為適宜。

參考文獻(xiàn)：

[1]清·陳士鐸.石室密錄·內(nèi)傷門[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]唐·王冰.內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·奇病論、氣厥論篇.內(nèi)經(jīng)·靈樞·五變[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4]明·張景岳.景岳全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996.

[5]清·黃元御.四圣心源·消渴[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[6]清·鄭欽安.醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起何因[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[7]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上海人民出版社，1976.

[8]明·樓英.醫(yī)學(xué)綱目[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，2011.

編輯/張燕