余雙彬，俞夢璐，陳 曦，孫圓圓，張 璇，侯富壤，閆柳清，高瑜陽，袁 萍

四川大學華西公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系 四川大學華西第四醫(yī)院，成都 610041

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肥胖問題逐漸年輕化，脂肪肝患病率呈逐年上升趨勢，已成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病[1]。調(diào)查顯示，中國人群脂肪肝的中位患病率為10%，但受年齡、性別、地理位置和疾病判定標準的影響，其波動范圍在1%～30%[2]。脂肪肝可進一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，發(fā)展為肝硬化和肝癌的比例分別為5%～10%和1%～2%[3- 4]。此外，脂肪肝也與肥胖、糖尿病、動脈硬化性心腦腎疾病關系密切[5- 6]。我國脂肪肝流行情況尚不夠明確且地區(qū)差異較大，目前研究多基于醫(yī)院體檢人群，對一般社區(qū)居民的代表性欠佳。本研究調(diào)查了四川省綿陽市成人脂肪肝流行現(xiàn)況和代謝異常情況，分析了其影響因素，以期為脂肪肝及其并發(fā)癥的防治策略提供參考依據(jù)。

對象和方法

對象采用多階段分層隨機抽樣的方法，于2014年11月1日至2015年9月30日從綿陽市9個區(qū)/縣中隨機抽取了涪城區(qū)、江油市(縣級市)和安州區(qū)3個區(qū)/縣，根據(jù)經(jīng)濟水平的高、中、低將這3個區(qū)/縣中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分為3層，從各層中隨機抽取7～8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道共22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中的18歲及以上居民作為研究對象。

問卷調(diào)查經(jīng)調(diào)查對象知情同意后，由統(tǒng)一培訓合格的調(diào)查員對其進行面對面訪問。調(diào)查內(nèi)容包含：一般人口學特征及慢性病史、吸煙史、飲酒史等。慢性病患病情況以患者自報經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)醫(yī)生確診為準，如不清楚為不詳。

體格檢查測量工具經(jīng)統(tǒng)一校正，測量內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量、血壓，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。要求身高誤差范圍為±0.1 cm，體質(zhì)量誤差范圍為±0.1 kg。水銀血壓計測調(diào)查對象坐位靜息10 min以上的血壓。所有研究對象禁食水8 h以上接受肝臟B超檢查。

生化指標檢查采集調(diào)查對象清晨空腹靜脈血，檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。

診斷標準

脂肪肝：采用2002年中華醫(yī)學會肝臟學分會脂肪肝和酒精性肝病學組所指定的脂肪肝的影像學檢查診斷標準：(1)肝實質(zhì)呈點狀高回聲；(2)肝深部回聲衰減；(3)肝內(nèi)血管顯示不清楚。上述3條標準具備第(1)項，加第(2)項或第(3)項中的任何1項，即可被診斷為脂肪肝[7- 8]。

BMI分級：參照2003年中國成人超重和肥胖預防與控制指南：BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[9]。

血脂異常：參照2007 年中國成人血脂異常防治指南：TC>5.18 mmol/L，TG>1.70 mmol/L[10]。

糖代謝狀態(tài)分類：參照2013年中國2型糖尿病防治指南：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L為FPG受損，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L并具有典型糖尿病癥狀為糖尿病[11]。

高血壓：參照1999年WHO標準：收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

ALT正常值：0～40 U/L。

結(jié) 果

一般情況最終共有294 603名研究對象完成問卷調(diào)查和體格檢查，平均年齡(48.6±17.1)歲，以女性(57.2%)為主。此外按人口比例確定各調(diào)查點的血生化樣本量并計算每日調(diào)查量，從每天的體檢對象中連續(xù)抽取排序靠前的相應數(shù)量的調(diào)查對象進行血生化檢測，共10 217名調(diào)查對象完成檢測，平均年齡(65.1±13.1)歲，以女性為主(53.2%)。

不同性別、年齡人群的脂肪肝患病情況294 603名調(diào)查對象中，脂肪肝患者有17 105名，患病率為5.81%(年齡標化率為5.32%)，男性脂肪肝患病率為6.76%(年齡標化率為7.24%)，明顯高于女性的5.09%(標化率為4.08%)(χ2=365.814，P<0.001)，其中50～59歲者脂肪肝的患病率最高為8.38%(表1)。按性別分層各年齡組脂肪肝患病率均不同，男性40～49歲脂肪肝患病率最高為10.18%，女性60～69歲脂肪肝患病率最高為8.23%，各年齡段男女間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)(表2)。

不同職業(yè)、城鄉(xiāng)人群的脂肪肝患病情況不同職業(yè)人群中，教師脂肪肝的患病率最高為8.98%，學生患病率最低為0.38%(χ2=2 280.102，P<0.001)。城市人群(6.71%)脂肪肝患病率明顯高于農(nóng)村人群(5.28%)(χ2=257.531，P<0.001)(表1)。

不同高血壓、糖尿病、冠心病患者中脂肪肝患病情況高血壓患者(12.14%)、糖尿病患者(15.19%)、冠心病患者(10.22%)脂肪肝患病率分別高于非高血壓(5.12%)、非糖尿病(5.53%)、非冠心病(5.76%)人群患病率，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)(表1)。

脂肪肝組與非脂肪肝組代謝指標異常增高情況比較BMI≥24 kg/m2、SBP≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg、FPG≥6.1 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.18 mmol/L和ALT≥40 U/L的檢出率分別為38.35%、36.88%、23.22%、21.35%、17.03%、31.18%、6.57%。脂肪肝組BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC和ALT異常增高的檢出率分別為82.99%、41.10%、33.86%、31.34%、46.14%、50.39%和19.84%，均明顯高于非脂肪肝組的35.38%、36.60%、22.51%、20.67%、15.10%、29.91%和5.69%(P均<0.05)(表3)。

影響脂肪肝的主要代謝指標分析采用Logistic逐步回歸向前法篩選變量，BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC、ALT、年齡、性別、吸煙、飲酒中除SBP、性別和吸煙外均被納入。但考慮到性別的臨床意義，故將年齡、性別和飲酒一同作為控制變量納入模型。結(jié)果顯示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT異常增高均是脂肪肝的危險因素。代謝指標中BMI、TG、ALT是前3位危險因素。超重人群和肥胖人群脂肪肝患病風險分別是正常人群的4.1和15.0倍，高TG和高ALT者脂肪肝患病風險約分別是正常人群的2.3和2.1倍(表4)。

討 論

脂肪肝可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中90%的病例歸因于代謝因素，即非酒精性脂肪肝[2]。本研究結(jié)果顯示，綿陽市18歲以上自然人群脂肪肝的患病率為5.81%(男性6.76%，女性5.09%)，低于西方發(fā)達國家普通成人非酒精性脂肪肝的平均患病率(20%～33%)[12]，低于2005年廣東18歲以上人群脂肪肝患病率19.09%(男性21.07%，女性18.03%)[13]，低于2002～2003年上海16歲以上人群脂肪肝患病率20.82%(男性21.18%，女性20.59%)[14]。以10歲為年齡間隔分層，綿陽市成人各年齡組脂肪肝患病率均低于廣州、上海脂肪肝患病率[13- 14]。綿陽市成人脂肪肝處于偏低的流行水平，低于西方發(fā)達國家以及中國東部沿海城市。

表1 不同特征人群脂肪肝患病情況

表2 各年齡組男性和女性脂肪肝患病情況

表3 脂肪肝組與非脂肪肝組代謝指標比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FPG：空腹血糖；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；1 mmHg=0.133 kPa

BMI：body mass index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FPG：fasting plasma glucose；TG：triacylglycerol；TC：total cholesterol；ALT：alanine aminotransferase；1 mmHg=0.133 kPa

表4 脂肪肝代謝相關指標的多因素的Logistic回歸分析結(jié)果(n=10 217)Table 4 Multiple Logistic regression analysis results of metabolism-related indicators in subjects with fatty liver disease(n=10 217)

本研究中，綿陽市成人男性在40～49歲患病率達到高峰，女性在60歲后達到高峰，與多項研究結(jié)果一致[13- 14]，推測可能與生活方式及性激素水平有關。中年男性交際應酬較多，飲食不規(guī)律，工作壓力大更易進食高熱量食物，男性患病率于中年期達高峰，而退休后生活方式改善，飲食趨于清淡規(guī)律，患病率有下降趨勢。同時，本研究中非體力勞動者脂肪肝患病率普遍較高，其中教師脂肪肝患病率最高，可能與該人群工作形式以久坐為主，缺乏身體活動有關。此外，有研究表明雌激素及雌激素受體參與肝臟脂肪的動態(tài)平衡，可能會有效抑制脂肪肝的形成[15]，與本研究女性患病率在絕經(jīng)期后達到高峰結(jié)果相符。

本研究中有吸煙史人群脂肪肝患病率高于無吸煙史者，與多項研究結(jié)論一致。日本一項10年的縱向研究表明，吸煙是脂肪肝的危險因素(調(diào)整OR=1.91，95%CI：1.34～2.72)[16]；一項采用煙草暴露的客觀生物標志物(可替寧)的大樣本橫斷面研究也表明，吸煙是脂肪肝的獨立危險因素(調(diào)整OR=1.10，95%CI：1.06～1.14)[17]。本研究表明長期飲酒可能會增加脂肪肝的發(fā)生，可能原因是乙醇的代謝產(chǎn)物可使糖異生作用降低，脂肪酸合成增加[18]。脂肪肝是酒精性肝病的初期表現(xiàn)，是最基本的病理改變，處于可得到控制和改善的可逆階段，因此加強對社區(qū)群眾的健康教育，及時糾正不良生活習慣，戒煙限酒是預防脂肪肝的重要舉措。

本研究中有高血壓、糖尿病、冠心病病史者脂肪肝檢出率均高于無相應病史者，與李軍等[19]的研究結(jié)果一致。脂肪肝代謝相關指標的多因素分析顯示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT異常增高均是影響脂肪肝的代謝指標，其中BMI、TG、ALT與脂肪肝關系較為密切。肥胖者發(fā)生脂肪肝的機制可能為肝臟TG合成增加和排出減少[20]。而高TG 血癥的游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)增多，F(xiàn)FA 可干擾胰島素與受體結(jié)合，使胰島素作用減弱并伴有胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，導致脂肪在肝臟沉積[21]，肝細胞發(fā)生脂肪變性，導致代謝能力下降，進而ALT升高。而轉(zhuǎn)氨酶升高是肝功能異常的主要表現(xiàn)之一。即肥胖可通過影響胰島素的敏感性參與IR的形成和發(fā)展[22]，IR又是2型糖尿病的主要危險因素，高血脂是明確的導致動脈粥樣硬化風險因素，易引發(fā)冠心病、高血壓等疾病，同時血脂過剩會損害肝細胞使肝功能受損，提示脂肪肝與許多代謝相關疾病可能具有并發(fā)傾向。因此評估脂肪肝患者的基本情況時要從多方面考慮，注意監(jiān)測和糾正患者血糖、血脂、血壓、肝臟酶學等多方面的指標，重視肝外并發(fā)癥的防治。

綜上，綿陽市成人脂肪肝流行水平相對較低，糾正不良生活習慣，戒煙限酒，加強身體活動是預防脂肪肝的有效手段。脂肪肝常伴不同程度代謝紊亂，與肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等疾病關聯(lián)密切，是代謝紊亂早期預測指標[6]；重視并正確評估脂肪肝患者代謝指標的進展和危害有利于脂肪肝患者的遠期預后。