徐惠麗，韓永紅，王純，盧馳，曾娟

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院腫瘤科，武漢4300140

上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌是輸尿管上皮癌中的一種，也是泌尿系統(tǒng)較少見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較低[1-2]。患側(cè)腎輸尿管切除術(shù)被認(rèn)為是治療上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但患者術(shù)后易復(fù)發(fā)膀胱癌，預(yù)后較差[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌的臨床研究較少，本研究分析上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的影響因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月至2012年4月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院收治的上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡32～78歲；②經(jīng)增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振檢查確診為上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌；③均為首次確診；④因血尿入院就診；⑤入院前未接受過(guò)其他抗腫瘤治療；⑥有手術(shù)指征[5]并接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肺、肝等其他器質(zhì)性病變；②不愿接受手術(shù)治療；③已發(fā)生膀胱、胸腔、腹腔轉(zhuǎn)移；④患膀胱癌或有膀胱癌史；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入133例上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者，其中男77例，女56例，平均年齡為（62.49±7.52）歲；行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)66例，行輸尿管部分切除術(shù)67例。

1.2 資料收集及預(yù)后評(píng)估方法

收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙情況、腰痛情況、合并慢性腎臟病情況、腫瘤位置、腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級(jí)、臨床分期和手術(shù)方式等。所有患者均于手術(shù)后隨訪2～60個(gè)月，每個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行上門(mén)隨訪，隨訪時(shí)間截至2017年4月，記錄是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否復(fù)發(fā)膀胱癌、是否接受膀胱灌注化療等情況，以是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)作為預(yù)后評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，若出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡則表示預(yù)后不佳，反之則表示預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者的預(yù)后影響因素采用Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

依據(jù)預(yù)后評(píng)估結(jié)果，133例患者中預(yù)后不佳56例，預(yù)后良好77例。單因素分析結(jié)果顯示，不同腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級(jí)、臨床分期、合并慢性腎臟病情況和膀胱灌注化療情況上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者的預(yù)后情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但不同年齡、性別、吸煙情況、腰痛情況、手術(shù)方式、腫瘤位置上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 133例上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表1 （續(xù)）

2.2 上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并慢性腎臟病情況、腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級(jí)、臨床分期和膀胱灌注化療情況）的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢性腎臟病、腫瘤直徑≥3 cm、病理分級(jí)為G3級(jí)、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期、未接受膀胱灌注化療均是影響上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表2）

表2 133例上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

輸尿管的上、中、下段黏膜層均被尿路上皮細(xì)胞覆蓋，與尿液中的致癌因子接觸后，可能引發(fā)尿路上皮細(xì)胞癌，但上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌的發(fā)病率較低[6]。血尿是上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者的首發(fā)臨床癥狀，部分患者可因血塊通過(guò)輸尿管引起梗阻或痙攣，從而導(dǎo)致腰腹部不適或疼痛[7]。上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌可通過(guò)臨床癥狀和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，但病理學(xué)活檢仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，根治性腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)是臨床治療上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌的主要治療方法，與開(kāi)放性手術(shù)比較，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

研究顯示，輸尿管上皮細(xì)胞癌發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，合并慢性腎臟病的患者腎功能較差，術(shù)后無(wú)法使用鉑類(lèi)化療藥物，往往預(yù)后不佳，目前關(guān)于上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的影響因素仍未明確，相關(guān)研究也較少[10-11]。本研究結(jié)果顯示，合并慢性腎臟病是上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明合并慢性腎臟病可能與上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者術(shù)后病情進(jìn)展有關(guān)。腫瘤直徑是臨床分期中重要的參考依據(jù)之一，腫瘤直徑≥3 cm的腫瘤發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)、生長(zhǎng)迅速，臨床分期較晚，上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較大，是上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，病理分級(jí)為G3級(jí)是影響上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)椴±矸旨?jí)較高的腫瘤患者，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰，手術(shù)難度較高，手術(shù)效果較差，且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高于病理分級(jí)較低的患者，因此上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者應(yīng)早診斷、早治療[14]。臨床分期與患者的預(yù)后密切相關(guān)，臨床分期較晚的患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大，本研究結(jié)果顯示，臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期是影響上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與韋旗等[15]研究結(jié)果一致。上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者的其他尿路上皮可能也已出現(xiàn)染色體異常和基因突變，但形態(tài)學(xué)改變不明顯，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。膀胱灌注化療是公認(rèn)的上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌術(shù)后輔助化療的重要步驟，常規(guī)膀胱灌注化療，可使藥物訊速進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核，抑制腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，預(yù)后優(yōu)于未接受膀胱灌注化療的患者[16]。

綜上所述，合并慢性腎臟病、腫瘤直徑≥3 cm、病理分級(jí)為G3級(jí)、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期、未接受膀胱灌注化療均是影響上段輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。