【摘要】 ?《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》提出，有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算。改革藥品貨款結(jié)算機(jī)制，建立醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款制度，將對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計核算產(chǎn)生影響。然而，現(xiàn)有的會計制度對醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款的財務(wù)會計處理沒有相關(guān)規(guī)定，亟需財政部門明確和規(guī)范相應(yīng)的會計核算辦法。

【關(guān)鍵詞】 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu);藥品貨款;醫(yī)保結(jié)算;會計核算

【中圖分類號】 ?F231 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）11-0041-02

由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款，是福建省醫(yī)療保障管理體制改革的重大創(chuàng)新和亮點之一。通過改革藥品貨款結(jié)算機(jī)制，可以解決醫(yī)院、藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的貨款結(jié)算三角債問題，降低藥品生產(chǎn)流通成本，提高資金使用效率。《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》提出，有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算。醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款工作將逐步在全國推廣實施，然而，現(xiàn)有的會計制度對醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款的財務(wù)會計處理沒有相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品貨款結(jié)算機(jī)制改革過程中出現(xiàn)的一些新問題，需要進(jìn)一步討論解決。

一、醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款制度的主要做法

福建省成立了全國首個醫(yī)療保障電子結(jié)算中心（以下簡稱省電子結(jié)算中心），在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)上，實施藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算支付。

（一）統(tǒng)一系統(tǒng)模式，保障按月及時結(jié)算

建設(shè)全省統(tǒng)一的福建省醫(yī)療保障電子結(jié)算系統(tǒng)，各設(shè)區(qū)市按照統(tǒng)一的模式，建立相應(yīng)的電子結(jié)算平臺，并依托平臺實施電子結(jié)算支付工作。按照屬地管理、分級結(jié)算的原則，省級負(fù)責(zé)醫(yī)保定點省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品貨款和抵扣藥品貨款后的醫(yī)療費用結(jié)算工作，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地內(nèi)相應(yīng)的電子結(jié)算任務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)參保人員上年度在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的1個月平均醫(yī)保結(jié)算金額核定結(jié)算備用金，用于保障藥品貨款按月及時結(jié)算。

（二）規(guī)范工作流程，確保結(jié)算有序進(jìn)行

統(tǒng)一藥品貨款結(jié)算時間和范圍，明確醫(yī)保定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過全省統(tǒng)一的藥采平臺采購的藥品貨款，納入統(tǒng)一結(jié)算范圍。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前，根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)雙方確認(rèn)一致的上月入庫藥品數(shù)量、金額，先行代為支付藥品貨款，再根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的各項醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)與藥品貨款進(jìn)行抵扣，于每月25日前完成支付結(jié)算工作。醫(yī)保費用結(jié)算款扣除已代付藥品貨款的剩余部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保費用結(jié)算款不足抵扣已代付藥品貨款的，不足部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險防控，確保結(jié)算資金安全

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不相容職務(wù)分離的原則分別設(shè)立復(fù)核崗位，劃分崗位職責(zé)權(quán)限，各崗位通過電子結(jié)算系統(tǒng)對藥品陽光采購平臺自動生成的藥品入庫數(shù)、采購價格和應(yīng)付給藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)款項、應(yīng)付基金款項等進(jìn)行交叉核對和復(fù)核，嚴(yán)格防止錯付、串戶等情況的發(fā)生。福建省醫(yī)療保障電子結(jié)算系統(tǒng)由藥械結(jié)算管理系統(tǒng)和電子支付系統(tǒng)兩部分組成。藥械結(jié)算管理系統(tǒng)主要用于藥品采購數(shù)據(jù)復(fù)核和結(jié)算數(shù)據(jù)的核對、匯總;電子支付系統(tǒng)主要用于結(jié)算資金歸集和結(jié)算資金對賬、清算、核算等。為加強(qiáng)監(jiān)管，最大限度地減少人為操縱因素，采取藥械結(jié)算管理系統(tǒng)和電子支付系統(tǒng)由兩個不同的公司研發(fā)建設(shè)、結(jié)算數(shù)據(jù)和電子支付相分離的辦法，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實準(zhǔn)確和結(jié)算資金安全。

（四）整合系統(tǒng)資源，實現(xiàn)平臺間互聯(lián)互通

借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，將電子支付系統(tǒng)與藥械結(jié)算管理系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)和銀行管理系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理“數(shù)據(jù)不落地、資金全封閉、流程全線上、交易無紙化”。同時，將原先孤立的醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)、藥械貨款結(jié)算數(shù)據(jù)，通過電子支付系統(tǒng)的“智能支付、智能報表、智能預(yù)警、智能分析”四大功能模塊，對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集整理，形成結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)信息，產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)智能化分析報告，為政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

二、醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款對會計核算的影響

（一）藥品貨款債務(wù)轉(zhuǎn)移

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)藥品年度使用情況，制定藥品采購計劃，并與藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)簽訂采購合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常采購時，根據(jù)采購計劃，在省級藥采平臺上輸入需采購的藥品及廠家、采購數(shù)量和約定的采購價格、供貨時間，系統(tǒng)自動將該采購信息發(fā)送給供貨企業(yè)。供貨企業(yè)依據(jù)采購平臺提供的采購信息，將藥品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織驗收入庫，并向供貨企業(yè)索取銷售發(fā)票，以及第一票的復(fù)印件，并在采購平臺上確認(rèn)入庫信息。至此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)間的債權(quán)債務(wù)已經(jīng)形成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)合同約定的時間，向藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)支付藥品貨款應(yīng)付款。醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在平臺上確認(rèn)應(yīng)支付貨款金額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行代為支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對多家藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)的債務(wù)，轉(zhuǎn)換成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家對多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款的債權(quán)。藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)不再和每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算藥品貨款，只和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家發(fā)生藥品貨款結(jié)算關(guān)系，砍斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)間的利益鏈條。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)保障臨床需要進(jìn)行藥品采購，采購計劃更加科學(xué)合理，減少藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)為完成全年目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行不合理的營銷行為。

（二）結(jié)算票據(jù)傳遞應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購實行“兩票制”，即藥品生產(chǎn)批件標(biāo)注的企業(yè)或進(jìn)口藥品海關(guān)報關(guān)企業(yè)向流通配送企業(yè)開具的發(fā)票為第一票，流通配送企業(yè)開具給醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于驗收入庫的發(fā)票為第二票。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在驗收藥品時，必須取得第二票，同時核對第一票。對第二票與第一票存在實質(zhì)內(nèi)容不相符的，不得驗收入庫藥品。藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)要把兩票掃描至采購平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)第二票金額代醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算藥品貨款?？梢?，即使醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款，藥品貨款結(jié)算“兩票”審核保管的主體仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)對賬確認(rèn)的結(jié)果代為支付藥品貨款。代為支付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的應(yīng)收醫(yī)保費用結(jié)算款抵扣藥品貨款時，再沖減應(yīng)付相應(yīng)藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)的貨款。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算憑證既要包含該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用結(jié)算金額，還要包括代付藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)名稱及藥品貨款金額。醫(yī)保費用結(jié)算憑證將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖減相應(yīng)藥品貨款應(yīng)付款的重要會計憑證。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)要加強(qiáng)結(jié)算對賬管理，確保醫(yī)保費用結(jié)算憑證內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)真實，計算準(zhǔn)確。

（三）醫(yī)保結(jié)算對象增加

《中華人民共和國社會保險法》明確，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。《社會保險法》中的藥品經(jīng)營單位是指零售藥店。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議成為定點單位，為參保人員持社會保障卡就醫(yī)購藥提供刷卡服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期根據(jù)參保人員在定點單位記賬的醫(yī)保費用進(jìn)行費用結(jié)算?；踞t(yī)療保險基金支出包括在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用支出、門診大病和門診統(tǒng)籌費用支出、在定點零售藥店發(fā)生的購藥支出。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)并沒有簽訂服務(wù)協(xié)議，藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)也無法為參保人員提供社會保障卡刷卡服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用本應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算款，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)代支付藥品貨款，實際是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到應(yīng)收醫(yī)保費用結(jié)算款后，應(yīng)該及時支付給藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)的藥品貨款。由醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足自身周轉(zhuǎn)需要，占用醫(yī)保費用結(jié)算款，延緩支付藥品貨款。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將藥品貨款委托代為結(jié)算內(nèi)容并入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，將醫(yī)保費用結(jié)算與藥品貨款結(jié)算結(jié)合起來，延伸到藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)藥品貨款的結(jié)算管理。

（四）代付貨款抵扣回收

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象既有參保人員，也有非參保人員;既有醫(yī)?；鹬Ц?，也有個人現(xiàn)金支付。藥品采購計劃是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)所有服務(wù)對象的臨床用藥需求。醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款不只是參加醫(yī)保人員所需的藥品，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購平臺采購的所有藥品進(jìn)行結(jié)算。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月應(yīng)付藥品貨款小于應(yīng)收醫(yī)保費用結(jié)算款，差額部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu);如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月應(yīng)付藥品貨款大于應(yīng)收醫(yī)保費用結(jié)算款，不足部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)對象結(jié)構(gòu)和醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)是影響醫(yī)保費用是否足以抵扣藥品貨款的重要因素。從醫(yī)療服務(wù)對象結(jié)構(gòu)看，對于為參加醫(yī)保人員提供就醫(yī)服務(wù)占多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)保費用一般足以抵扣藥品貨款;但對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)占多數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不足抵扣的現(xiàn)象較多，主要是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇支付比例之間的差距問題。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療制度的全面推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人員結(jié)構(gòu)將逐漸得到改善，不足抵扣現(xiàn)象將逐漸減少。從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)看，藥品收入占比較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能存在不足抵扣問題。隨著醫(yī)改的逐漸深入，體現(xiàn)醫(yī)生價值的醫(yī)務(wù)性收入穩(wěn)步提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)將不斷優(yōu)化，不足抵扣問題將得到解決。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，應(yīng)付醫(yī)保基金不足以抵扣已代付藥品貨款時，要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖延支付造成資金風(fēng)險，可以采取銀行委托收款方式及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回。同時要動態(tài)跟蹤醫(yī)保費用結(jié)算款和藥品采購入庫情況，建立預(yù)警防控機(jī)制，確保資金安全。

三、醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款的會計核算建議

（一）以財政部門為主導(dǎo)，聯(lián)合醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門出臺會計核算補充規(guī)定

醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”管理，醫(yī)保結(jié)算所需的資金和備用金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向同級財政部門提交用款申請，財政部門審核無誤后從財政專戶撥付資金?？梢?，醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款涉及基金劃撥，而且財政部門主管會計工作，應(yīng)由財政部門主導(dǎo)制定醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款會計核算工作，會計核算辦法才具有執(zhí)行效力。在具體制定過程中，可以讓醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門根據(jù)業(yè)務(wù)開展情況，共同起草醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款會計核算辦法。醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款會計核算辦法既可以由財政部門單獨發(fā)文，也可以由財政、醫(yī)保和衛(wèi)健部門聯(lián)合發(fā)文。

（二）以現(xiàn)有的財務(wù)會計制度為依據(jù)，制定統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款核算辦法

醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款沒有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購、入庫、對賬流程，與之相對應(yīng)的會計核算根據(jù)醫(yī)院財務(wù)會計制度處理。參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記賬應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)保費用結(jié)算款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，形成對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的債權(quán)。醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計核算上僅是對藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)債務(wù)與對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)債權(quán)之間進(jìn)行對抵沖銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代結(jié)算藥品貨款的會計核算全過程仍然執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度，不涉及增加或減少會計科目。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代結(jié)算的藥品貨款，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的債權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收付實現(xiàn)制原則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用結(jié)算款時，與代付藥品貨款進(jìn)行對抵沖銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會計核算全過程也是執(zhí)行社?；鹭攧?wù)會計制度，沒有增加或減少會計科目。

（三）以實行票據(jù)電子化管理為契機(jī)，提高統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款會計工作效率

醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)提供的第二票上如果有多個品種，將對應(yīng)多張第一票。目前較多的是第二票只有一個品種，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需要采購的藥品品種多，造成藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)開票工作量大。藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)取得的第一票是地區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥采購的品種數(shù)量，在為各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供第一票時，需要重復(fù)復(fù)印提供。對于藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)提供的第一票藥品數(shù)量是否已經(jīng)超過第二票的數(shù)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行核實驗證。藥采平臺提供了藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)掃描上傳兩票功能，但僅僅是圖片，無法驗證票據(jù)的真實性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核工作量很大，仍然無法解決第二票與第一票品種數(shù)量對應(yīng)問題。因此，需要整合系統(tǒng)資源，打通醫(yī)院管理系統(tǒng)、藥采平臺與稅務(wù)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口，實行兩票電子化管理，實現(xiàn)系統(tǒng)自動進(jìn)行兩票驗證，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會計處理工作效率。X

【主要參考文獻(xiàn)】

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