朱蘭英 時(shí)小青

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱膽管細(xì)胞癌，是由肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的一種原發(fā)性肝癌，占肝原發(fā)惡性腫瘤的15%左右[1-2]。膽管細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在臨床診治的患者多數(shù)已屬晚期，且對(duì)化療、放療不敏感，導(dǎo)致效果不佳，死亡率居高不下[3-4]。膽管細(xì)胞癌的確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查及多種影像學(xué)方法的互相結(jié)合，不過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查的特異度不高，影像學(xué)檢查是術(shù)前定性診斷的主要工具[5-6]。超聲檢查具有無(wú)放射線損傷、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)等特征，不過(guò)常規(guī)檢查的特異性較差，與肝臟其它局灶性病變鑒別診斷困難[7]。胃部超聲造影是指在超聲檢查前讓患者飲用不被吸收的溶劑的方法去除大部分的氣體，其能提高胃部超聲的診斷正確率。不過(guò)常規(guī)超聲造影劑持續(xù)時(shí)間短、易破裂，不能實(shí)時(shí)顯示血流的灌注情況[8-9]。西甲硅油多為乳劑，最初在臨床中用于治療胃腸道脹氣，取得了很好的效果。此外，西甲硅油能明顯改善胃鏡檢查中的可視性效果，可消除消化腔內(nèi)氣體，提高成像質(zhì)量[10-11]，但是在膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本文具體探討了基于西甲硅油的胃部超聲造影在膽管細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，2013年2月到2018年1月選擇在我院診治的膽管細(xì)胞癌患者61例作為膽管癌組，同期選擇肝細(xì)胞癌患者60例作為肝癌組，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像學(xué)資料完整；患者簽署了知情同意書；年齡20～80歲；病理學(xué)上都診斷為膽管細(xì)胞癌或肝細(xì)胞癌；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病的患者；明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤者；精神疾病不能配合者；臨床與影像學(xué)資料缺乏者；懷疑休克或上消化道出血者；腦卒中患者；嚴(yán)重脊柱畸形患者；妊娠與哺乳期婦女。

膽管癌組中男性40例，女性21例；平均年齡(58.33±9.13)歲；平均體重指數(shù)(22.14±1.89)kg/m2；單發(fā)結(jié)節(jié)50例，多發(fā)結(jié)節(jié)11例，平均結(jié)節(jié)直徑為(7.29±2.19)cm。肝癌組中男性39例，女性21例；平均年齡(58.98±5.39)歲；平均體重指數(shù)(22.98±2.44)kg/m2；單發(fā)結(jié)節(jié)48例，多發(fā)結(jié)節(jié)12例，平均結(jié)節(jié)直徑為(7.82±1.84)cm。2組患者的結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)直徑等上述資料對(duì)比無(wú)顯著差異。

1.2 胃部超聲造影方法

采用意大利百勝M(fèi)yLabTM Twice超聲儀，使用頻率3.5 MHz的凸陣探頭。造影劑使用西甲硅油乳劑(Berlin-Chemie AG公司，規(guī)格：40 mg/ml×30 ml/瓶)，每例患者檢查前服用西甲硅油2 ml?；颊呷⊙雠P位和右側(cè)臥位，先對(duì)肝臟及腫瘤行常規(guī)超聲掃查，確定擬觀察病灶并記錄病灶的性質(zhì)，然后將探頭固定于靶病灶位置，切換至造影成像模式，調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)為0.06，聚焦點(diǎn)置于靶病灶底部水平。動(dòng)脈期及門脈期對(duì)靶病灶連續(xù)觀察，延遲期行全肝掃查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圖像清晰度：3級(jí)為解剖結(jié)構(gòu)層次清晰，病變及周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰；2級(jí)為解剖結(jié)構(gòu)層次尚能辨認(rèn)，病變及周圍結(jié)構(gòu)部分顯示；1級(jí)為解剖結(jié)構(gòu)不清，病變及周圍結(jié)構(gòu)顯示不清。(2)強(qiáng)化程度：記錄2組患者動(dòng)脈期超聲造影增強(qiáng)形態(tài)，包括不均勻高增強(qiáng)、均勻高增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)等。(3)記錄2組造影不同時(shí)間點(diǎn)(50 s、90 s和150 s)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，記錄平均灰度值。(4)記錄診斷效果，圖像資料由兩位不知曉患者其它影像學(xué)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查的超聲醫(yī)師協(xié)商評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 圖像清晰度對(duì)比

2組患者的超聲造影圖像清晰度都為2級(jí)與3級(jí)，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.975)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圖像清晰度對(duì)比(例，%)

2.2 超聲造影強(qiáng)化程度對(duì)比

膽管癌組患者動(dòng)脈期增強(qiáng)多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)和均勻高增強(qiáng)，與肝癌組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.468，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者超聲造影強(qiáng)化程度對(duì)比(例，%)

2.3 灰度值對(duì)比

膽管癌組患者病灶部位造影50 s、90 s和150 s的平均灰度值都低于肝癌組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者病灶部位造影不同時(shí)間點(diǎn)的平均灰度值對(duì)比

2.4 診斷價(jià)值

在121例患者中，超聲造影診斷為膽管細(xì)胞癌63例，肝細(xì)胞癌58例，其診斷的敏感性與特異性為100.0%和96.7%。見(jiàn)表4。

表4 基于西甲硅油的胃部超聲造影在膽管細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值/例

3 討論

膽道系統(tǒng)指由各級(jí)肝內(nèi)外膽管、膽囊組成，膽管用于輸送膽汁，膽囊用于濃縮、貯存膽汁。膽管細(xì)胞癌為臨床上的常見(jiàn)惡性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)為黃疸、高膽紅素血癥，與肝細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)類似[12]。膽管細(xì)胞癌可引起膽管炎、肝細(xì)胞腫脹、膽道高壓、膽汁停止分泌、肝功能損害，同時(shí)對(duì)其他臟器產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致患者的死亡率升高[13]。

超聲為膽管細(xì)胞癌的常見(jiàn)檢查方法，但是易受腸道氣體干擾，特異性較差，定性能力及分期診斷欠缺；而彩色多普勒超聲存在運(yùn)動(dòng)偽像，與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷困難[14]。超聲造影劑與胃部超聲造影技術(shù)的臨床應(yīng)用，能增強(qiáng)全身血管的多普勒血流信號(hào)，提高了靶器官回聲，彌補(bǔ)了彩色多普勒與能量多普勒血流顯像在探測(cè)細(xì)小血管和低速血流上的不足，有助于進(jìn)一步了解腫瘤血供及血流分布情況[15]。本研究顯示2組患者的超聲造影圖像清晰度都為2級(jí)與3級(jí)，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西甲硅油的藥理學(xué)活性成分為一種穩(wěn)定的表面活性劑(聚二甲基硅氧烷)，是臨床常用的消泡劑[16]，其可改變消化道中存在于食糜和黏液的氣泡表面張力，通過(guò)腸蠕動(dòng)排出體外，使之分解釋放出氣體，被腸壁吸收，不從腸道被吸收，應(yīng)用安全性比較好，可提高造影顯示的清晰度[17-18]。

在普通超聲上，膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的聲像圖無(wú)特異性，二者鑒別困難。臨床研究表明肝細(xì)胞癌在上動(dòng)脈期高增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”的特征，門脈期及延遲期低增強(qiáng)是其典型表現(xiàn)[19]。有學(xué)者認(rèn)為膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期可有周邊環(huán)狀高增強(qiáng)、不均勻高或低增強(qiáng)三種增強(qiáng)形態(tài)，至門脈期及延遲期強(qiáng)化消退[20]。本研究顯示膽管癌組患者動(dòng)脈期增強(qiáng)多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)和均勻高增強(qiáng)，與肝癌組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膽管癌組患者病灶部位造影50 s、90 s和150 s的平均灰度值都低于肝癌組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，膽管癌患者中瘤內(nèi)滋養(yǎng)血管的顯示率較肝癌少，提示其動(dòng)脈血供不如肝癌豐富。另膽管癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少形成包膜，因此少見(jiàn)包膜強(qiáng)化，反映了膽管癌內(nèi)部少血供而血流緩慢的特點(diǎn)[21]。當(dāng)前也有研究表明超聲造影能夠顯著提高對(duì)肝內(nèi)腫塊的檢測(cè)率，在鑒別肝臟局灶性病變的性質(zhì)方面具有很好的效果[22]。

胃部超聲造影在早期臨床應(yīng)用比較少，主要在于氣體是超聲檢查最大的障礙，胃內(nèi)有大量的氣體干擾。本研究顯示在121例患者中，超聲造影診斷為膽管細(xì)胞癌63例，肝細(xì)胞癌58例，其診斷的敏感性與特異性為100.0%和96.7%。西甲硅油是臨床比較常用的消泡劑，其含有表面活性乳劑二甲基硅氧烷，可以改變泡沫的表面張力并使之分解，釋放出氣體被吸收或經(jīng)過(guò)胃腸道排出體外[23]。不過(guò)西甲硅油的消泡作用與其劑量有關(guān)，劑量較少可能影響小的病灶觀察，容易漏診膽管癌。

綜上所述，基于西甲硅油的胃部超聲造影在膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用具有很高的診斷敏感性與特異性，成像清晰度高，有利于與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷。