李繼紅 王建軍

據(jù)WHO估計(jì)到2025年全球老年人將占地球總?cè)丝诘?0.4%[1]。結(jié)直腸癌是世界范圍排名第三位的惡性腫瘤，隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年結(jié)直腸癌患者的比重也將越來越大[2]。老年患者由于適應(yīng)力和免疫力下降、機(jī)體不穩(wěn)定性增加，一旦發(fā)生應(yīng)激狀況，病情迅速惡化，出現(xiàn)多器官功能下降甚至衰竭且常常伴有各類基礎(chǔ)疾病，手術(shù)難度較大[3]。因此，本文研究了老年腹腔鏡結(jié)直腸癌患者腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)對患者的短期預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在我院行結(jié)直腸癌手術(shù)的109例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)方式不同分為3組，A組為腹腔鏡組、B組為開腹組、C組為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹組，其中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹為腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下黏連等導(dǎo)致不能切除或切緣不充分或出于對患者的安全考慮而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。A組61例，男性33例，女性28例；年齡65～70歲，平均(67.25±2.13)歲；SAS分級：1級11例，2級42例，3級8例。B組30例，男性16例，女性14例；年齡66～70歲，平均(68.31±1.25)歲；SAS分級：1級6例，2級19例，3級5例。C組18例，男性10例，女性8例；年齡65～78歲，平均(67.01±1.64)歲；SAS分級：1級4例，2級10例，3級4例。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查和活檢確診為結(jié)直腸癌；③病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并嚴(yán)重心肺疾病者；③既往術(shù)后再復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均按照常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，均采用全身麻醉，選擇合理的體位進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：臍孔處設(shè)置為觀察孔，其余操作孔按照腫瘤位置進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg。按照結(jié)直腸系膜完整切除原則進(jìn)行腫瘤切除，游離相應(yīng)血管，予以夾閉、切斷，行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，游離完腸管后取小切口在體外切除、吻合。開腹手術(shù)：按照常規(guī)開腹結(jié)直腸系膜切除術(shù)操作原則進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹：切口按照患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，其余操作同開腹手術(shù)。各組患者均有同一組高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析中轉(zhuǎn)開腹的原因并比較各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。②比較各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、二次手術(shù)、腹腔感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

18例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者中，腫瘤侵襲周圍組織發(fā)生黏連7例，腸管水腫3例，腫瘤體積大、位置固定5例，腹腔鏡操作困難3例。

B組的手術(shù)時(shí)間最短，C組的手術(shù)時(shí)間最長，A組手術(shù)時(shí)間介于B組和C組之間，三組比較均有顯著性差異(P<0.05)；A組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于B組和C組，而B組和C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：a為與A組相比，P<0.05；b為與B組相比，P<0.05。

2.2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者的切口感染和腹腔感染發(fā)生率顯著低于B組和C組(P<0.05)，而B組和C組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、2次手術(shù)和肺部感染相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

3 討論

本研究18例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者中，腫瘤侵襲周圍組織發(fā)生黏連7例，腸管水腫3例，腫瘤體積大、位置固定5例，腹腔鏡操作困難3例。老年患者一般病程較長，結(jié)直腸易與周圍組織和臟器形成黏連，且炎癥重，解剖結(jié)構(gòu)不清晰[4-5]。另外，老年患者大部分血管硬化，彈性較差、脆性較高，術(shù)中動作不輕柔易發(fā)生難以控制的出血。且大部分合并基礎(chǔ)疾病，病史不清晰或不典型均可導(dǎo)致漏診和誤診。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的操作水平要求較高，當(dāng)患者炎癥重，解剖層次不清晰，未能明確解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的情況下貿(mào)然使用肽夾會導(dǎo)致?lián)p傷。電凝鉤距離周圍組織太近會導(dǎo)致周圍組織和臟器熱損傷[6]。手術(shù)過程中操作不輕柔、電刀擺動幅度過大等均會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，均為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的原因。

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

注：a為與A組相比，P<0.05。

本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間最長，開腹組最短，中轉(zhuǎn)開腹組介于兩者之間。腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染和腹腔感染發(fā)生率均顯著低于開腹組和中轉(zhuǎn)開腹組，而開腹組和中轉(zhuǎn)開腹組沒有顯著差異。提示腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)效果和預(yù)后較好，而開腹手術(shù)和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)對患者的短期預(yù)后效果相當(dāng)。中轉(zhuǎn)開腹雖然手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)長、術(shù)中建立了CO2氣腹，可能會影響患者的心肺功能，如中心靜脈壓升高、增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等，但通過術(shù)中血?dú)夂托g(shù)后凝血的檢測并不影響手術(shù)效果和增加患者并發(fā)癥的發(fā)生[7]。腹腔鏡手術(shù)是老年結(jié)直腸癌患者的最佳選擇，可顯著提高患者的短期預(yù)后，加快患者的康復(fù)，對于沒有手術(shù)禁忌的患者應(yīng)積極開展腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹也不會對老年患者產(chǎn)生太大的影響。

為降低老年患者腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生可采取一些預(yù)防措施：①腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施或指導(dǎo)手術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，避免不必要的損害。②老年患者血管硬、彈性差，手術(shù)過程應(yīng)盡量輕柔，避免意外出血，一旦出血應(yīng)盡快吸盡血液并止血。③病程較長的老年患者，應(yīng)盡量全面明確病史，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，避免漏診誤診，同時(shí)要嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥確定手術(shù)方式[8]。通過以上措施盡可能降低腹腔鏡手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于術(shù)前評估腹腔鏡手術(shù)有困難的患者應(yīng)積極準(zhǔn)備，爭取成功進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)臨床效果較好，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)與開腹手術(shù)的短期預(yù)后相當(dāng)，并未對老年患者造成更大的影響。臨床對老年患者應(yīng)盡量行腹腔鏡手術(shù)，且采取一定措施降低中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。