舒良秀 姚國(guó)媛 鄒 懿 陳 芳 林小平

目前臨床在對(duì)胃癌患者進(jìn)行治療過(guò)程中往往采取手術(shù)治療，根治性切除要考慮到患者胃腸道的重建以及切除，這增加了誘發(fā)患者并發(fā)癥的可能[1]?；颊咭坏┦艿礁腥竞?，由于全身炎癥的影響可能誘發(fā)膿毒癥，使患者不同器官功能受損，最為常見(jiàn)的便是腎臟。相關(guān)資料報(bào)道稱近50%左右嚴(yán)重膿毒癥患者存在急性腎損傷，情況嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎衰竭，隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及酸中毒等，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，也增加了患者的死亡率[2]。本次研究將分析早期連續(xù)性血液凈化(CBP)在胃癌術(shù)后并發(fā)膿毒癥急性腎損傷的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2017年3月期間收集我院胃癌術(shù)后并發(fā)膿毒癥急性腎損傷患者共60例，根據(jù)電腦機(jī)選隨機(jī)化分段將所有患者分為2組，其中研究組患者30例，采用早期連續(xù)性血液凈化(CBP)方式治療；常規(guī)組患者30例，采用傳統(tǒng)連續(xù)性血液凈化方式治療。研究組男性18例，女性12例，年齡29～68歲，平均年齡(52.3±3.2)歲；常規(guī)組男性16例，女性14例，年齡30～65歲，平均年齡(50.3±2.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行胃癌根治性切除術(shù)者；②膿毒癥急性腎損傷均在術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途放棄治療以及不配合治療者；②免疫相關(guān)疾病患者；③有惡性腫瘤以及出血性疾病患者。本次研究中所有患者均簽署知情同意書(shū)，同時(shí)經(jīng)過(guò)我院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，研究相關(guān)程序滿足倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組針對(duì)于尿量低于0.5 ml·kg-1患者，在經(jīng)過(guò)5 h利尿以及補(bǔ)液等處理后尿量依然無(wú)恢復(fù)情況時(shí)，采用早期連續(xù)性血液凈化治療。常規(guī)組患者針對(duì)于尿量低于0.5 ml·kg-1患者，在經(jīng)過(guò)24 h利尿以及補(bǔ)液等處理后尿量依然無(wú)恢復(fù)情況時(shí)，采用連續(xù)性血液凈化治療。

2組患者所采用的血液凈化治療儀為美國(guó)AQUARIUS床邊血濾機(jī)，HF1200濾器，于患者股靜脈留置Arrow單針雙腔導(dǎo)管為其建立血管通路。通過(guò)靜脈血液濾過(guò)的方式，根據(jù)患者實(shí)際情況可對(duì)電解質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，通過(guò)前后稀釋法混合輸入4 000 ml/h，比例為3∶1，置換量為50 L，血流量為250 ml/min，持續(xù)時(shí)間為12 h/次。待患者的尿量恢復(fù)到0.5 ml·kg-1時(shí)，再逐漸減少透析次數(shù)。采用生理鹽水對(duì)患者管路進(jìn)行沖洗，抗凝使用低分子肝素，血路管以及血濾器采用肝素生理鹽水預(yù)沖。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療期間的體征情況進(jìn)行記錄，包括心率、尿量、血壓以及體溫等，同時(shí)記錄患者的24 h尿量、尿素氮、肌酐、白蛋白、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，并對(duì)各組的APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分、存活率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者理化指標(biāo)比較

與常規(guī)組患者相比較，研究組患者尿量明顯恢復(fù)，同時(shí)研究組患者肌酐、尿素氮、CRP水平明顯低于常規(guī)組，白蛋白水平明顯高于常規(guī)組，2組差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯低于常規(guī)組，2組間比較差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者理化指標(biāo)比較

2.2 2組患者存活率以及住院時(shí)間比較

研究組患者的存活率高于常規(guī)組，住院時(shí)間少于常規(guī)組，住院費(fèi)用少于常規(guī)組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者存活率以及住院時(shí)間比較

3 討論

手術(shù)以及創(chuàng)傷后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一便是膿毒癥急性腎損傷，這是導(dǎo)致患者病死率高的主要原因之一[3]。相關(guān)資料表明，患者血清肌酐水平有略微升高都很有可能増加患者的死亡率。作為Ⅱ類手術(shù)的胃癌手術(shù)，極有可能受到來(lái)自消化道等不同區(qū)域細(xì)菌的感染，增加了患者出現(xiàn)術(shù)后膿毒癥的幾率。從現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)研究上看，誘發(fā)膿毒癥急性腎損傷的因素尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)中活性物質(zhì)損傷腎臟等因素有關(guān)[4]。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，腫瘤的壞死因子、血小板的活化因子以及內(nèi)皮素等多種生物分子都可能參與其中。若是在此類環(huán)境下對(duì)患者單純采用藥物治療，往往很難達(dá)到理想的治療效果。

從1977年開(kāi)始，有學(xué)者在血液透析領(lǐng)域引入了連續(xù)性血液濾過(guò)后，人們逐漸脫離了間歇性血液透析這一傳統(tǒng)的透析方式。正是因?yàn)檫B續(xù)性血液濾過(guò)的方法簡(jiǎn)單易行，同時(shí)具備超濾脫水的效果，因此被廣泛運(yùn)用于治療急性腎損傷[5]?，F(xiàn)如今在此基礎(chǔ)上，已經(jīng)延伸出如靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)動(dòng)脈靜脈血液透析、連續(xù)性靜脈血液透析等多種治療方法[6]。直至2000年我國(guó)有學(xué)者在國(guó)際中提出連續(xù)性血液凈化的治療方案，解釋了該技術(shù)的主要目的為持續(xù)凈化和多器官的支持。從目前的各種臨床治療方案來(lái)看，連續(xù)性血液凈化早已突破了傳統(tǒng)的腎臟領(lǐng)域，在危重病患者的救治中也取得了較好的效果[7]。

在采用傳統(tǒng)的血液透析治療時(shí)，人體的溶質(zhì)以及水分被快速去除，較快地降低了血漿滲透壓，增加了患者血流動(dòng)力學(xué)失衡的可能性，但是對(duì)于急性腎損傷的患者來(lái)講，大多都是因?yàn)轶w溫異常、血壓不穩(wěn)以及心動(dòng)過(guò)快等，若是使用傳統(tǒng)的血液透析會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，甚至直接導(dǎo)致患者死亡[8]。連續(xù)性血液凈化的優(yōu)勢(shì)在于能夠確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)具有緩慢、高效并可以持續(xù)濾過(guò)。相較于傳統(tǒng)的血液濾過(guò)方式，連續(xù)性血液凈化能夠調(diào)整液體平衡，容量波動(dòng)小，具有較低的凈超濾，符合患者生理情況，對(duì)心血管功能的改善有著重要作用。李文雄在相關(guān)的報(bào)道中指出，早期血液凈化易于改善患者預(yù)后的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，避免發(fā)生更加嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。同時(shí)也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膿毒癥患者而言若是早期補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致后期的預(yù)后惡化，而及時(shí)連續(xù)性血液凈化能夠?qū)笃诘乃?fù)荷進(jìn)行有效改善。

導(dǎo)致患者發(fā)生死亡的主要原因還包括胃癌術(shù)后腎臟受到損害，從一方面講，任何階段的治療均可以起到相應(yīng)的效果，但是在連續(xù)性血液凈化治療的時(shí)間上，目前尚未達(dá)成共識(shí)。本次研究中，研究組患者均在排除所有可能受到的影響后，以6 h尿量低于0.5 ml·kg-1·h-1為標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)6 h以及24 h治療的患者進(jìn)行區(qū)分，與常規(guī)組患者相比較，研究組患者尿量明顯恢復(fù)，同時(shí)研究組患者肌酐、尿素氮、CRP水平明顯低于常規(guī)組，白蛋白水平明顯高于常規(guī)組，2組間比較差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明了盡早對(duì)患者采取連續(xù)性血液凈化可幫助腎臟功能持續(xù)恢復(fù)。研究組APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分以及SOFA評(píng)分明顯低于常規(guī)組，2組間比較差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明早期行連續(xù)性血液凈化可對(duì)患者的器官功能以及生理情況等多方面的指標(biāo)起到良好的改善效果；同時(shí)從研究中還能夠明確的看出，研究組患者的生存率明顯高于常規(guī)組，住院時(shí)間少于常規(guī)組，住院費(fèi)用少于常規(guī)組，提示盡早連續(xù)性血液凈化能夠提升器官衰竭的功能修復(fù)，對(duì)機(jī)體生理狀態(tài)進(jìn)行改善，從而使患者的生存率有了明顯提高[10]。

綜上所述，早期的連續(xù)性血液凈化能夠使患者的血流動(dòng)力學(xué)處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行了改善，但在治療時(shí)也要掌握好時(shí)機(jī)，盡早及時(shí)地采用連續(xù)性血液凈化具有重大意義，患者治療后尿量的改變能夠作為整體治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。