周文輝 熊 志

肺腺癌GGNs即肺腺癌磨玻璃結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)在大多數(shù)吸煙者體內(nèi)容易被檢出，據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)研究報(bào)道[1-2]，結(jié)節(jié)的出現(xiàn)提示患者將在較短的時(shí)間(通常12月以內(nèi))發(fā)展為肺癌，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。即結(jié)節(jié)病灶部位的磨玻璃樣形似車窗玻璃上的小片水汽呈現(xiàn)出朦朧感，其實(shí)質(zhì)是病灶點(diǎn)的密度高低不勻[2]；而微浸潤(rùn)肺腺癌屬于肺癌早期的一種類型，癌組織對(duì)于周圍的浸潤(rùn)比較少，因此在此階段行及時(shí)合理的治療對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極意義[3]。因此本研究將對(duì)肺腺癌GGNs的多排螺旋CT(MDCT)診斷在判定微浸潤(rùn)中的價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，為患者早期防治方案的個(gè)性化制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入的研究對(duì)象均來(lái)自我院呼吸內(nèi)科收治的肺腺癌患者，病例收集時(shí)間自2016年9月至2018年1月。肺腺癌GGNs判定標(biāo)準(zhǔn)為：①剖胸探查術(shù)：在患者全身情況許可情況下行剖胸探查術(shù)，并根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果作出診斷；②支氣管鏡檢查：通過(guò)支氣管鏡直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化，發(fā)現(xiàn)疑似癌變組織取出組織作病理切片檢查；③細(xì)胞學(xué)檢查：患者在痰標(biāo)本中找到脫落的癌細(xì)胞，并通過(guò)病理活檢可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型；上述三者符合任意一種，同時(shí)結(jié)合其他的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室查體結(jié)果即可作出診斷。排除如下類型的患者：胸膜間皮瘤、結(jié)核性病變及肺炎患者。

1.2 研究方法

在征得患者及其家屬同意的前提下對(duì)所有入選的患者行多排螺旋CT檢查，為控制測(cè)量偏倚，所有入選的患者采用同樣型號(hào)的多排螺旋CT儀(型號(hào)：西門子Z-SharpCAREDose4D多排螺旋CT儀)進(jìn)行影像學(xué)結(jié)果采集，由該醫(yī)院3名放射科醫(yī)師(均為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師)進(jìn)行結(jié)果的判讀，肺磨玻璃樣變的定義為肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)樣密度增高影。另外由于后續(xù)研究分析需要，對(duì)所有入選患者采用不記名方式從該院病案統(tǒng)計(jì)科獲得患者的基本資料(包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床資料、流行病學(xué)資料等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(率、構(gòu)成比、相對(duì)比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距等)對(duì)患者基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)各檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，采用ROC受試者特征曲線初步評(píng)估肺腺癌GGNs的多排螺旋CT診斷在判定微浸潤(rùn)中的診斷中的敏感性和特異性。無(wú)特殊說(shuō)明情況下顯著性水平α=0.05，所有P值表示雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

本研究按照1.1所述的入選標(biāo)準(zhǔn)共獲得符合要求的觀察對(duì)象138例，其中10例由于自身病情或家屬干預(yù)等因素未能全程參與本研究，故有效觀察對(duì)象128例(有效率92.75%)?；颊咂骄挲g(49.56±16.35)歲，其中男性74例(57.81%)，吸煙年限>20年的患者55例(42.97%)，居住地為肺癌高發(fā)區(qū)的患者49例(38.28%)，首發(fā)癥狀為咳嗽/咯痰的患者62例(48.44%)，有肺癌家族史的患者23例(17.97%)，長(zhǎng)期暴露于廚房油煙污染的患者22例(17.19%)，有高脂飲食習(xí)慣的患者26例(20.31%)，自我感覺心理壓力和精神負(fù)擔(dān)較大者55例(42.97%)，患有呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的患者36例(28.13%)。

2.2 患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷價(jià)值評(píng)估

此處以1.1納入病例時(shí)的診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，并采用多排螺旋CT結(jié)果診斷結(jié)果與其進(jìn)行對(duì)比，借助篩檢試驗(yàn)的原理評(píng)估其診斷價(jià)值。經(jīng)比較顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，多排螺旋CT診斷結(jié)果的靈敏度為0.955，特異度為0.389，假陽(yáng)性率為0.611，假陰性率為0.045。配對(duì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法的對(duì)結(jié)果分型的診斷差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.218，P>0.05)，說(shuō)明多排螺旋CT對(duì)肺腺癌GGNs的診斷結(jié)果接近金標(biāo)準(zhǔn)，具體結(jié)果參見表1。

表1 原始診斷結(jié)果與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征診斷MDS-RA結(jié)果比較/例

采用ROC受試者特征曲線初步評(píng)估多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷中的敏感性和特異性。結(jié)果顯示，多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs檢測(cè)結(jié)果ROC曲線下面積為0.783(95%CI：0.636～0.905)，大于優(yōu)質(zhì)診斷價(jià)值的臨界值0.6，因此總體診斷價(jià)值較為優(yōu)質(zhì)。具體結(jié)果見圖1。

圖1 患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷價(jià)值的ROC曲線

2.3 患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷結(jié)果的相關(guān)因素分析

采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)可能影響患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示影響患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷結(jié)果的相關(guān)因素包括患者年齡、是否患有呼吸系統(tǒng)慢性炎癥、是否新發(fā)、吸煙年限(P均<0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷結(jié)果的相關(guān)因素分析/例

注：出現(xiàn)1≤T<5采用χ2檢驗(yàn)校正公式，出現(xiàn)T<1采用Fisher確切概率法。

3 討論

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展與相應(yīng)影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步密不可分，其中多層螺旋CT的成熟和發(fā)展使磨玻璃結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防成為可能。磨玻璃密度影是肺內(nèi)常見且非特異性的HRCT征象，是CT上表現(xiàn)出的密度輕度增加的一類非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但支氣管血管紋理仍可顯示。而 GGNs又分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)及混合性伴實(shí)性成分的磨玻璃密度結(jié)節(jié);經(jīng)證實(shí)GGO的病理基礎(chǔ)可分為肺泡腔的不完全填充或者炎性間質(zhì)增厚、水腫以及纖維化等；GGNs可在良性病變中出現(xiàn)，比如局灶性間質(zhì)纖維化、炎癥或出血，大約三成的肺良性結(jié)節(jié)可見此表現(xiàn)；也可以表現(xiàn)為惡性腫瘤。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1,4-6]和實(shí)性結(jié)節(jié)相比肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)有更高的概率發(fā)展為肺癌，其相應(yīng)的分子機(jī)制主要是由于相應(yīng)受損的肺組織的代謝活化有關(guān)信號(hào)通路被異常的啟動(dòng)或者關(guān)閉，使得細(xì)胞的程序性凋亡過(guò)程受到干擾，最終造成細(xì)胞周期紊亂，繼而發(fā)展為癌癥。本研究總體驗(yàn)證了多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷中的高敏感性，但特異性程度并不是很高，換言之多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷伴隨著較高的假陽(yáng)性，這也提示著多排螺旋CT結(jié)果陽(yáng)性的患者是否可以確診為肺腺癌GGNs還需結(jié)合細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查做出更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩ㄕ摗?/p>

此外，微浸潤(rùn)肺腺癌的由于多處于癌癥的引發(fā)階段，因此及時(shí)的干預(yù)及治療對(duì)病情的逆轉(zhuǎn)意義非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)[7]微浸潤(rùn)肺腺癌患者在病變初期多伴有不同程度的胸膜增厚，可能與相應(yīng)的炎癥代償反應(yīng)有關(guān)，而這種胸膜增厚通常也可通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)，而在臨床上也可以作為肺腺癌GGNs的已備份參考依據(jù)。同時(shí)肺腺癌大多患者的預(yù)后狀況雖然比較理想，但是據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料[8-12]顯示仍然具有一定的復(fù)發(fā)率，而這種復(fù)發(fā)大多與病灶清除不徹底及基因突變根源性因素未得到充分的逆轉(zhuǎn)有關(guān)，因此要降低肺腺癌GGNs需要對(duì)此類項(xiàng)目進(jìn)行更加嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。

在對(duì)可能影響患者多排螺旋CT結(jié)果對(duì)肺腺癌GGNs診斷結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行分析的階段發(fā)現(xiàn)，年齡、是否患有呼吸系統(tǒng)慢性炎癥、是否新發(fā)、吸煙年限與多排螺旋CT結(jié)果的定性都存在一定關(guān)聯(lián)。究其原因，首先年齡較大的患者除患病因素本身外肺部組織通?？梢猿霈F(xiàn)一定程度的生理性纖維化，從而對(duì)CT結(jié)果產(chǎn)生影響；患有呼吸系統(tǒng)慢性炎癥則可能由于炎性滲出物或者急性炎癥反應(yīng)造成CT結(jié)果的影響；新發(fā)病例與陳舊病例相比，陳舊病灶大多可由于機(jī)體自身的免疫功能或前期的治療形成一定的纖維化或鈣化灶，有助于推斷病情；而吸煙年限較長(zhǎng)的患者除病灶本身外還可出現(xiàn)一系列其他的肺部器質(zhì)性病變，與不吸煙或吸煙年份較短患者的區(qū)分價(jià)值比較明顯。