李東濤 高 軍 劉成昌 陳秀科 羅 佩

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，90%以上為非小細(xì)胞肺癌(nonsmall-cell lung cancer,NSCLC)[1]。相對傳統(tǒng)三孔入路的胸腔鏡技術(shù)，單孔胸腔鏡是新興的手術(shù)入路方式，其在臨床應(yīng)用中采用了切口保護(hù)套不需要撐開器撐開肋間，切口小，采用腋下藏匿式小切口，不影響美觀，胸壁肌肉損傷較輕[2-3]；術(shù)后疼痛輕且持續(xù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)受影響小[4-5]。不過目前當(dāng)前臨床對單孔胸腔鏡肺葉切除的研究比較少[6-7]，與其他胸腔鏡方式的對比研究則更加罕見。本研究通過對比探討了單孔胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC的可行性與安全性，以促進(jìn)患者改善的預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、抽樣、對照研究方法，2013年8月到2017年5月選擇在我院胸外科診治的NSCLC患者82例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)病灶；患者臨床資料詳細(xì)；術(shù)后病理提示腫瘤直徑≤2 cm的非小細(xì)胞NSCLC患者；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；患者年齡18～90歲；無明顯心、肺、肝、腎功能不全及影響生活質(zhì)量慢性病史；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理提示為NSCLC，或未能完全切除者；術(shù)前存在需要使用鎮(zhèn)痛藥物的疼痛；患者不愿意配合調(diào)查；妊娠與哺乳期患者；心肺功能不能耐受肺葉切除者；病變侵犯范圍較大，跨段生長，有明確病理轉(zhuǎn)移情況者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組42例與對照組40例，兩組患者年齡、性別、病理分期、病理類型、體重指數(shù)、肺葉切除位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在健側(cè)臥位，靜脈全麻、雙腔氣管插管、健側(cè)單肺通氣，都采用單個(gè)肺葉切除術(shù)。對照組：采用三孔胸腔鏡手術(shù)治療，在屏幕監(jiān)測的視角下進(jìn)行手術(shù)，使用切口保護(hù)套撐開肋間。主操作切口在第4或第5肋間前側(cè)，不切斷背闊肌和前鋸肌，長度約為3～5 cm。于第7或第8肋間腋中線及腋后線行2個(gè)輔助操作孔，1個(gè)用于放置Trocar及置入胸腔鏡，1個(gè)用于第二助手協(xié)助牽拉肺葉，暴露肺門，直徑約1.5 cm左右。

觀察組：采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療，在屏幕監(jiān)視視角下進(jìn)行手術(shù)，使用切口保護(hù)套撐開肋間，僅有1個(gè)切口，根據(jù)肺葉切除位置，上、中肺葉切除多選取第4肋間前側(cè)，下肺葉切除多選取第5肋間前側(cè)，長度約為3～5 cm，無其他輔助操作孔。

所有患者術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查胸部X線平片，后胸腔引流≤100 ml/d即可拔除引流管，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間與住院時(shí)間。②記錄兩組術(shù)后7 d出現(xiàn)的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發(fā)癥情況。③疼痛評分：在術(shù)后1 d與術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評定，分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。④免疫球蛋白IgG、IgM、IgA測定方法：收集患者術(shù)前1 d、術(shù)后第7 d空腹外周靜脈血5 ml，進(jìn)行抗凝處理離心，待測血清1∶40稀釋測定IgG含量，血清1∶5稀釋測IgM、IgA含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院天數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比

注：△為與對照組對比，P<0.05。

2.2 并發(fā)癥情況對比

觀察組術(shù)后7 d的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，對照組為27.5%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比/例

注：△為與對照組比較，P<0.05。

2.3 術(shù)后疼痛評分對比

觀察組術(shù)后1 d、7 d的疼痛評分都顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比分)

注：△為與對照組對比，P<0.05。

2.4 免疫指標(biāo)變化對比

觀察組術(shù)后7 d的IgG、IgA與IgM值都顯著高于對照組(P<0.05)，與術(shù)前1d對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后7 d的IgG、IgA與IgM值顯著低于術(shù)前1 d(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)變化對比

注：△為與對照組對比，P<0.05；*為與術(shù)前1 d對比，P<0.05。

3 討論

當(dāng)前NSCLC防治形勢嚴(yán)峻，已成為威脅我國人類健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。并且多數(shù)患者的生理功能減退，各系統(tǒng)器官組織老化，為此對于手術(shù)的要求更高[8]。NSCLC的手術(shù)治療原則是盡可能徹底切除腫瘤和最大限度地保留健康的肺組織，進(jìn)行相應(yīng)的肺葉切除及系統(tǒng)性進(jìn)行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)日趨發(fā)展，胸腔鏡NSCLC根治術(shù)在我國已經(jīng)得到了應(yīng)用。胸腔鏡NSCLC根治術(shù)縮短了切口的長度，能夠顯著暴露手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需或只需切斷部分前鋸肌與背闊??；在手術(shù)操作上也比較方便，可為不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機(jī)會(huì)。不過傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)需要多個(gè)切口，很多切口入路進(jìn)胸需經(jīng)過背闊肌、前鋸肌、大圓肌等肌群，肌肉血供豐富，損傷出血后止血較難處理，術(shù)后并發(fā)癥比較多。另外后肋間隙較前肋狹窄，在進(jìn)行手術(shù)操作存在一定空間及角度限制[10]。當(dāng)前單孔胸腔鏡適應(yīng)癥從氣胸到NSCLC根治術(shù)不斷推廣，單孔胸腔鏡的操作視角類似于開放手術(shù)的視角，器械與胸腔鏡是平行的，很容易在基層醫(yī)院應(yīng)用。本研究顯示兩組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院天數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后7 d的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，對照組為27.5%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，單孔胸腔鏡對胸壁肌肉損傷較輕，不易損傷肋間血管及神經(jīng)，術(shù)后恢復(fù)快；采用腋下藏匿式小切口，術(shù)中不需牽拉肩胛骨，不影響美觀，療效可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。也有研究表明單孔胸腔鏡較三孔胸腔鏡相比，有相當(dāng)?shù)亩唐谂R床治療效果，并可以顯著降低術(shù)后疼痛及提高患者滿意度。不過在單孔操作中需要合理分配器械空間位置，建議常規(guī)開胸的順序打開肺裂，雙手協(xié)調(diào)操作，處理肺動(dòng)脈時(shí)需謹(jǐn)慎，避免過度牽拉撕裂血管[11-12]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展，對患者的生理及心理的全面關(guān)注程度明顯提高。胸腔鏡NSCLC根治術(shù)在能夠緩解患者主要病癥同時(shí)，也需要盡量減少患者遭受的疼痛[13]。特別是在手術(shù)中需切斷患者的背闊肌及前鋸肌等重要的背部肌肉，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，可以通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)使免疫細(xì)胞合成釋放內(nèi)啡肽，從而影響患者的康復(fù)[14]。有研究表示胸腔鏡NSCLC根治術(shù)后的急性疼痛雖然具有自限性，但是治療不及時(shí)會(huì)遷延為慢性疼痛[15]。當(dāng)前單孔胸腔鏡肺葉切除技術(shù)逐漸成熟，由于切口在1個(gè)肋間，術(shù)后疼痛、胸壁感覺異常等情況較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕。本研究顯示觀察組術(shù)后1 d、7 d的疼痛評分都顯著低于對照組(P<0.05)。主要由于單孔胸腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)切口的數(shù)量，有助于減少術(shù)后胸壁疼痛感及感覺障礙；并且其能避免內(nèi)鏡與肋骨及周圍肌肉組織的擠壓，減少術(shù)后疼痛及感覺麻痹的發(fā)生[16]。

任何手術(shù)都為1種應(yīng)激反應(yīng)，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療目的是現(xiàn)代手術(shù)外科的目標(biāo)[17]。手術(shù)患者機(jī)體免疫水平的變化與組織創(chuàng)傷及出血、缺血的嚴(yán)重性相關(guān)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后釋放的促炎及抗炎細(xì)胞因子會(huì)觸發(fā)全身免疫的改變，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低[18-19]。本研究顯示觀察組術(shù)后7 d的IgG、IgA與IgM值都顯著高于對照組(P<0.05)，與術(shù)前1 d對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后7 d的IgG、IgA與IgM值顯著低于術(shù)前1 d(P<0.05)，說明單孔胸腔鏡手術(shù)對患者造成的炎癥反應(yīng)更輕，能促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。不過本研究對于單孔胸腔鏡的應(yīng)用機(jī)制探討還不夠深入，缺乏動(dòng)物模型分析與血清學(xué)分析，將在下一步深入分析。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)患者的免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。