陳 成 蘇是蒼 劉春艷

甲狀腺瘤(thyroid carcinoma，TC)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見腫瘤之一，而分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)占所有TC發(fā)病的95%左右[1]，發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢，常用治療方式為甲狀腺根治性手術(shù)、放射性碘131I治療和甲狀腺激素抑制治療相結(jié)合的綜合治療[2]。TSH抑制治療可使患者處于醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)，但研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行根治外科手術(shù)后應(yīng)用放射碘進(jìn)行治療的這段時間里，部分患者可出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減低狀態(tài)以及血脂水平升高的異常癥狀[3-4]，而性別差異是血脂影響因素之一[5]?，F(xiàn)我們通過探討不同性別患者的TSH水平對TSH抑制治療與血脂關(guān)系的影響，分析不同性別發(fā)生高脂血癥的風(fēng)險差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2017年6月收治確診為DTC并行甲狀腺全切或部分切除術(shù)的患者156例，并采集同時期于我院進(jìn)行健康體檢者100例的血液學(xué)資料作為對照。DTC組患者均于入院后經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、血液學(xué)檢測、術(shù)后病理診斷確診為DTC，并在我院接受甲狀腺全切或半切手術(shù)。DTC患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為DTC，術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片行TSH抑制治療者；②擬接受131I治療的患者；③同意并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有嚴(yán)重心肝腎腦等基礎(chǔ)疾病的患者；②合并患有糖尿病、肝腎疾病、自身免疫疾病的患者；③服用糖皮質(zhì)激素、貝塔受體阻滯劑、利尿劑史的患者；④妊娠期或哺乳期婦女。DTC組患者男性53例，女性103例，年齡27～68歲，平均年齡(47.85±23.74)歲，BMI為22.66～26.68，平均BMI為(22.43±0.97)，TSH抑制治療35～61個月，平均(52.13±10.23)個月；DTC組男性與女性年齡、BMI、TSH抑制治療時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組受試者男性30例，女性60例，年齡25～65歲，平均年齡(45.80±20.33)歲，BMI為21.26～25.38，平均BMI為(22.48±0.67)。對照組與DTC組年齡、BMI、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

研究對象均抽取晨起靜脈血10 ml，高速離心后分離血清，其中FT3、FT4及TSH均使用電化學(xué)發(fā)光法，采用德國Siemens公司生產(chǎn)的ADVIA分析儀測定，TC、TG、LDL-C、HDL-C使用日立公司7170型全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；不同性別甲狀腺功能與血脂指標(biāo)的相關(guān)性采用雙變量Pearson相關(guān)分析；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DTC組與對照組間甲狀腺功能與血脂水平的差異比較

DTC組TSH、TC、TG及LDL-C水平均明顯高于對照組(P<0.05)；而DTC組中血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對照組(P<0.05)；2組間血清HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果如表1所示。

表1 DTC組與對照組間甲狀腺功能與血脂水平的差異比較

2.2 不同性別 DTC組患者甲狀腺功能與血脂水平的差異比較

DTC女性患者血清TC、TG、LDL-C與男性患者差異明顯(P<0.05)；而男女間FT3、FT4、TSH、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果如表2所示。

表2 不同性別 DTC組患者甲狀腺功能與血脂水平的差異比較

2.3 2 不同性別 DTC組患者甲狀腺功能與血脂水平的相關(guān)性分析

男性DTC患者術(shù)后血清TSH水平與TC、TG、LDL-C水平存在明顯正相關(guān)關(guān)系(γ=0.512、γ=0.238、γ=0.524，P均<0.05)，而與HDL-C水平相關(guān)性較差(γ=0.001，P=0.864)；女性DTC患者術(shù)后血清TSH水平與TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均存在明顯正相關(guān)關(guān)系(γ=0.554、γ=0.297、γ=0.524、γ=0.167，P均<0.05)。

3 討論

甲狀腺激素是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞所分泌，而血脂是指血漿中TG、磷脂、膽固醇及其醋、游離脂肪酸等所有脂類的統(tǒng)稱[6]，包括食物消化吸收收入血后的外源性脂類與肝臟等組織中由葡萄糖或游離脂肪酸等合成的內(nèi)源性脂類[7]。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素能影響血清中血脂(主要是膽固醇)的產(chǎn)生和降解，一方面促進(jìn)誘導(dǎo)肝HMG CoA還原酶的合成。HMG CoA還原酶是膽固醇合成的限速酶，并催化HMG CoA轉(zhuǎn)變?yōu)榧纵p戊酸，從而促進(jìn)膽固醇的合成[8]，此外還促進(jìn)肝組織攝取乙酸，加速血脂的合成[9]；另一方面，甲狀腺素可以增加靶細(xì)胞LDL受體mRNA合成，促進(jìn)靶細(xì)胞表達(dá)更多LDL受體數(shù)目，使得更多膽固醇從血中清除，以降低血脂水平[10]，或者提高CYP7A1的活性，上調(diào)CYP7A 1 mRNA的表達(dá)，促進(jìn)膽固醇向膽汁酸的合成[11]，以達(dá)到降低血脂的作用，甲狀腺素可通過促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運、減少腸道膽固醇吸收等手段降低血脂[12]。當(dāng)甲狀腺激素水平下降時，血中脂質(zhì)排泄速度減低，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)高膽固醇血癥、高三酞甘油血癥等[13]。Beukhof 等[14]研究發(fā)現(xiàn)左旋甲狀腺素治療聯(lián)合甲狀腺切除患者的TSH水平通過降低T3水平直接影響外周TH代謝，并加重血脂異常和動脈粥樣硬化風(fēng)險。Pajam?ki等[15]通過對1981年至2002年期間901例在芬蘭大學(xué)2家醫(yī)院接受DTC治療的患者以及4485例參照組受試者資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，TSH受到抑制后水平低于0.1 mU/l的分化型甲狀腺癌患者心血管疾病發(fā)病率與心血管死亡率增加。本研究中，DTC組TSH、TC、TG及LDL-C水平均明顯高于對照組，而DTC組中血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對照組，與上述研究結(jié)果類似，說明DTC患者在行甲狀腺癌根治術(shù)后，短時間內(nèi)會出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀與血脂水平異常。

進(jìn)一步對不同性別的患者血中TSH與血脂水平研究發(fā)現(xiàn)DTC女性患者血清TC、TG、LDL-C與男性患者差異明顯，而男女間FT3、FT4、TSH、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明即使甲狀腺功能處于相同的水平，女性血脂水平仍明顯高于男性，其中TSH的生理作用與TH相反，TSH具有促進(jìn)膽固醇合成的作用，TSH作為促甲狀腺激素，具有與甲狀腺細(xì)胞表面的TSH結(jié)合促進(jìn)甲狀腺分泌，TSH還可以與肝細(xì)胞表面TSH結(jié)合，上調(diào)HMG CoA還原酶水平，促進(jìn)肝臟合成膽固醇并釋放入血，導(dǎo)致血脂水平升高[16]。DTC患者在切除或半切除甲狀腺后，體內(nèi)TH水平驟然下降，受到反饋后，機(jī)體短時間內(nèi)會產(chǎn)生大量TSH，影響患者血脂水平[17]。而女性卵巢中產(chǎn)生的雌激素具有調(diào)控飲食神經(jīng)肽類相互作用、影響肝臟內(nèi)血脂代謝水平對機(jī)體之類代謝進(jìn)行調(diào)控，進(jìn)而控制食物攝入外源性脂類以降低血脂水平[18-19]。雄激素與雌激素作用不同，雄激素具有增強(qiáng)HL酶的作用活性，以達(dá)到催化HDL、LDL中TG的水解以降低血脂水平[20]，所以男性調(diào)節(jié)血脂機(jī)制速度要快于女性的。而在不同性別 DTC組患者甲狀腺功能與血脂水平的相關(guān)性分析中，男性DTC患者術(shù)后血清TSH水平與TC、TG、LDL-C水平存在明顯正相關(guān)關(guān)系，而與HDL-C水平相關(guān)性較差；但女性DTC患者術(shù)后血清TSH水平與TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均存在明顯正相關(guān)關(guān)系。說明女性血清TSH水平相較于男性與血脂各項指標(biāo)相關(guān)性更為密切。

綜上所述，DTC患者術(shù)后會出現(xiàn)明顯的甲狀腺功能減退與血脂水平異常，女性發(fā)生高脂血癥的風(fēng)險高于男性，但女性血清TSH水平相較于男性與血脂各項指標(biāo)相關(guān)性更為密切，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同性別患者血清TSH水平評估患者可能發(fā)生高脂血癥的風(fēng)險并及早采取預(yù)防措施。