王 寧 劉金彪

甲狀腺癌作為機體內(nèi)分泌和頭頸部腫瘤的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增，嚴重影響了患者生命質(zhì)量[1]。臨床研究顯示，甲狀腺癌早期向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，約為15%～50%[2]。目前，手術(shù)治療依舊時甲狀腺癌患者的首選治療方法，常采用的又甲狀腺全或進全切除術(shù)及相應(yīng)的預(yù)防或治療性的淋巴結(jié)清掃。但術(shù)中對甲狀旁腺牽拉、供血的破壞等仍是不可避免的，導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低鈣血癥等癥狀，給患者帶來心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)[3]。尋得安全有效易于分辨出甲狀旁腺組織的手段成為臨床醫(yī)生等眾多專家關(guān)注的問題。作為示蹤劑的納米碳懸液在乳腺癌、結(jié)腸癌等方面得到了較好的效果，主要時利用納米碳和甲狀腺組織中的巨噬細胞吞噬，但這些納米碳微粒僅為150 nm，小于淋巴管內(nèi)皮細胞間隙，導(dǎo)致示蹤劑納米碳微粒進入到淋巴管中，并在淋巴結(jié)中滯留時間較久，使淋巴結(jié)呈現(xiàn)特有的黑染，而甲狀腺為黃紅或棕紅色易于肉眼將其區(qū)分[4-5]。本研究通過示蹤劑納米碳技術(shù)探究其在甲狀腺癌淋巴清掃術(shù)中對甲狀旁腺的保護作用，旨在通過本文可以為甲狀腺癌相關(guān)手術(shù)提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2015年12月至2017年12月期間在我院接受診治的84例甲狀腺癌患者。其中，男性23例，女性61例；年齡在48～64歲，平均年齡為(49.38±9.87)歲；腫瘤直徑為(1.47±0.26)cm；病程為(16.41±4.83)個月；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均行甲狀腺全切及患側(cè)淋巴清掃術(shù)，且病理驗證均為甲狀腺乳頭癌。根據(jù)數(shù)字表法隨機分為對照組和納米碳組，每組各42例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 納入或排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)彩超、CT及相關(guān)實驗室檢測均符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②術(shù)后病理驗證為甲狀腺癌；③患者及其家屬簽署知情只同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺泡狀癌，未分化癌患者；②對納米碳示蹤劑過敏或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者；③又甲狀腺、喉癌等手術(shù)史的患者；④聲帶運動異常的患者；⑤患有先天心臟病，顱內(nèi)、肺部損傷的患者；⑥肝腎功能不全的患者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)甲狀腺全切術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，納米碳組在此基礎(chǔ)上采用示蹤劑納米碳。具體操作方法如下。患者取仰臥位，并采取全麻氣管插管，肩部墊高使其充分暴露頸部。頸部低領(lǐng)式弧形切口并逐層切開，分離皮瓣、結(jié)締組織，暴露甲狀腺。納米碳組：通過1 ml注射器在患側(cè)3～5處注射納米碳(重慶萊美藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041829)0.1 ml，注射前回抽確認避免注入血管中。之后通過紗布按壓注射點防止納米碳滲漏，淋巴結(jié)染黑后行清掃術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①清掃淋巴結(jié)數(shù)目、大小等情況比較。②兩組患者手術(shù)時間、住院時間、切口引流量及術(shù)中出血量等比較分析。③術(shù)后血鈣和甲狀腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平變化情況。④術(shù)后3個月觀察患者甲狀旁腺受損常見癥狀，包括肢體異常、四肢麻木、手足抽搐、肌肉痙攣等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況比較

對兩組患者的手術(shù)、住院時間和術(shù)中出血量及切口引流量等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。淋巴結(jié)數(shù)量比較顯示，對照組人均淋巴結(jié)顯著低于納米碳組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料和淋巴結(jié)數(shù)量比較

2.2 血鈣和PTH變化情況

術(shù)前，兩組患者的血鈣和PTH表達水平無顯著差異(P>0.05),術(shù)后第1天，血鈣和PTH均顯著下降，并隨時間延長血鈣和PTH表達水平逐漸提高(圖1)。組間比較，術(shù)后，納米碳組血鈣和PTH表達水平高于對照組(P<0.05)(表2)。

A為血鈣隨時間變化情況；B為PTH隨時間變化情況。

表2 血鈣和PTH表達水平變化情況

2.3 甲狀旁腺受損常見癥狀情況

納米碳組術(shù)后3個月出現(xiàn)甲狀旁腺受損癥狀情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 甲狀旁腺受損常見癥狀情況(例，%)

3 討論

隨著醫(yī)療水平和科學(xué)技術(shù)的進步，甲狀腺相關(guān)疾病逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視，特別甲狀腺癌已成為常見高發(fā)腫瘤之一。臨床上，將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌及髓樣癌四種，其中乳頭狀癌比例約占60%，其主要以淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移途徑[7]。目前，對甲狀腺癌的治療方式以手術(shù)治療為主，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者同時行淋巴清掃術(shù)，盡可能的切除腫瘤組織，保證生存率。然而，術(shù)后伴隨的一列并發(fā)癥，尤其以甲狀旁腺功能退下為該病的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致甲狀旁腺受損的原因主要包括甲狀旁腺誤切、供血不足而引起的[8]。由于甲狀旁腺與周邊淋巴結(jié)等組織差異小，常因肉眼難以分辨而被誤切、損傷；另外，甲狀旁腺血管細小是其在術(shù)后受損的重要原因。甲狀旁腺功能減退的常見臨床癥狀主要是顏面麻木，肌肉痙攣等[9]。因而，在甲狀腺癌外科治療中掌握甲狀旁腺精細解剖的1種手段是保護甲狀旁腺功能的關(guān)鍵。對此，納米碳示蹤劑應(yīng)運而生，且其已廣泛應(yīng)用在胃癌、直腸癌等手術(shù)中，并獲得了較為理想的效果。納米碳微粒直徑大于內(nèi)皮細胞間隙，小于淋巴管內(nèi)皮細胞間隙，使得納米碳微粒聚集在淋巴結(jié)并將其染成黑色[11-12]。由于甲狀旁腺和甲狀腺淋巴結(jié)相對獨立，因而，納米碳微粒不會進入到甲狀旁腺組織使其保持原色，從而達到肉眼可區(qū)分的作用，進而起到保護甲狀旁腺的作用[13]。

本研究中，兩組患者手術(shù)、住院時間和術(shù)中出血量及切口引流量等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明，和常規(guī)手術(shù)相較，納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中是1種安全可行的方法。這和楊志芳等[13]學(xué)者的研究結(jié)果基本保持一致。淋巴結(jié)數(shù)量比較顯示，對照組人均淋巴結(jié)顯著低于納米碳組(P<0.05)。這說明納米碳示蹤劑在示蹤淋巴結(jié)中具有較好作用，有效的幫助醫(yī)生區(qū)分、清除淋巴結(jié)，保證手術(shù)效果。婁朝勝等[14]學(xué)者在對86例甲狀腺癌患者行甲狀腺頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中發(fā)現(xiàn)，納米碳示蹤劑可以幫助檢出更多的淋巴結(jié)，防治甲狀旁腺誤切，利于患者術(shù)后康復(fù)。PTH是正常甲狀旁腺組織分泌的1種可以升高血鈣和降低血磷的激素，當(dāng)血鈣降低一定程度后便會引起相應(yīng)臨床癥狀，包括麻木、刺痛、抽搐，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[15]。術(shù)后PTH和血鈣的表達水平對預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者的血鈣和PTH表達水平無顯著差異(P>0.05),術(shù)后第1天，血鈣和PTH均顯著下降，并隨時間延長血鈣和PTH表達水平逐漸提高。組間比較，術(shù)后，納米碳組血鈣和PTH表達水平高于對照組(P<0.05)。相關(guān)報道顯示，術(shù)后第1～2天，血清PTH表達水平會出現(xiàn)短暫性降低。李志安等[16]學(xué)者研究表明，納米碳示蹤劑可以減少PTH下降程度，這可能和甲狀旁腺組織代償能力有關(guān)，同時也提出，在小樣本研究中納米碳示蹤劑組對PTH表達水平具有較好效果，如果增加樣本，結(jié)果是否依舊如此，還有待研究。曾玉劍等[17]學(xué)者研究同樣表明，納米碳技術(shù)對甲狀腺癌術(shù)后血鈣水平和降低低血鈣癥狀具有較好效果。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，納米碳組術(shù)后3個月出現(xiàn)低血鈣癥狀情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，這和曾玉劍研究結(jié)果基本一致。

本研究也存在一定的不足之處，進行大樣本量研究所得的結(jié)果，其可信力更高；鑒于隨訪的難度，在對永久性低血鈣和PTH降低情況還需進一步研究。

綜上所述，納米碳示蹤劑在增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，辨別淋巴結(jié)和甲狀旁腺組織上具有明顯作用，緩解血鈣和PTH表達水平降低程度，保護甲狀旁腺功能，降低低血鈣癥狀，安全有效。