張?jiān)獣?huì) 李曉龍

由于腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)難度較高，因而，對(duì)于腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)選用具有腦保護(hù)效應(yīng)的麻醉藥物對(duì)于預(yù)防繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生極為關(guān)鍵[1-3]。右美托咪定作為臨床上廣泛使用的1種高選擇性、高效的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有使鎮(zhèn)靜患者受刺激可喚醒的作用，對(duì)顱腦手術(shù)患者可以發(fā)揮腦保護(hù)效果[4-5]。本研究主要比較分析了異丙酚與右美托咪定在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的腦保護(hù)效應(yīng)，以期為腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者選擇一種適宜的麻醉方法提高參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年10月在我院進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療的79例患者，排除嚴(yán)重感染患者、患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者、患有免疫系統(tǒng)疾病患者、患有嚴(yán)重的心血管、肝、肺和腎等重要器官疾病者，隨機(jī)分為兩組。觀察組39例，男性20例，女性19例；年齡43～79歲，平均 (56.74±11.25) 歲；體質(zhì)量42 ～ 89 kg，平均 (60.37±10.34) kg；腫瘤最大直徑為(2.13±0.75)cm；手術(shù)總時(shí)間(215.78±54.32)min；手術(shù)總出血量(427.54±69.38)ml。對(duì)照組40例，男性21例，女性19例；年齡42～80歲，平均 (57.13±12.09) 歲；體質(zhì)量43 ～ 89 kg，平均 (59.42±11.28) kg；腫瘤最大直徑為(2.15±0.63)cm；手術(shù)總時(shí)間(216.73±53.45)min；手術(shù)總出血量(429.32±68.53)ml。所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組的基線資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

在麻醉誘導(dǎo)前：對(duì)照組靜脈輸注生理鹽水1 g/kg，觀察組靜脈輸注右美托咪定(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml：200 μg) 1 g/kg，輸注時(shí)間均為 10 min。兩組患者均靜脈注射芬太尼(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml：0.1 mg) 4 g/kg、咪達(dá)唑侖(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml：10 mg) 0.1 mg/kg、依托咪酯(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml：20 mg) 0.3 mg/kg以及順阿曲庫(kù)銨(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，生產(chǎn)廠家：東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg) 0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在麻醉維持時(shí)：對(duì)照組靜脈輸注異丙酚3～10 mg/(kg·h)，觀察組靜脈輸注右美托咪定 0.2～1.0 g/(kg·h)。兩組患者均靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.20 g/(kg·h)、注順阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的氣管插管拔除時(shí)間以及蘇醒時(shí)間；并分別于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前(T0)、切開(kāi)硬腦膜時(shí)(T1)、去除腫瘤時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)和手術(shù)后24 h(T4)抽取患者右頸內(nèi)4 ml靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮合酶(iN0S)以及磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)，試劑盒均購(gòu)自北京陸橋技術(shù)股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管拔除時(shí)間以及蘇醒時(shí)間對(duì)比

觀察組的氣管插管拔除時(shí)間以及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組氣管插管拔除時(shí)間以及蘇醒時(shí)間對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*為P<0.05。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)的血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平對(duì)比

兩組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平均明顯高于T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，觀察組T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平均明顯低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*為P<0.05，與同組T0相比，#為P<0.05。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是1種神經(jīng)外科極為常見(jiàn)的惡性程度較高的原發(fā)性腫瘤。腦腫瘤會(huì)對(duì)腦部周?chē)哪X組織形成不同程度的壓迫，使得顱內(nèi)壓升高，腦腫瘤切除術(shù)在有效清除病灶的同時(shí)，手術(shù)中的各類(lèi)刺激腦板牽拉、壓迫、電灼、吸引器吸引以及電凝等操作均會(huì)無(wú)法避免地對(duì)腫瘤周?chē)X組織造成缺血性損傷和機(jī)械性損傷，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織發(fā)生水腫和繼發(fā)性損傷，從而進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、機(jī)體自由基代謝紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所引發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)等，使腦損傷程度加重[6-9]。因而，如何最大限度地減輕腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療所造成的腦組織損傷，使目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。右美托咪定不但具有解痙、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜功能，而且具有高效的抗應(yīng)激和抗焦慮功能。右美托咪定能產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)作為鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，能使瑞芬太尼的使用劑量明顯降低[10-12]。觀察組的氣管插管拔除時(shí)間以及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；提示與異丙酚相比，右美托咪定更加有利于患者腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)后氣管插管的拔除和蘇醒，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期的恢復(fù)。

iNOS主要高表達(dá)于缺血、缺氧以及損傷時(shí)，能通過(guò)催化底物合成一氧化氮而發(fā)揮重要 的生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清 iNOS水平顯著降低時(shí)，能有效保護(hù)神經(jīng)功能，降低大腦缺血-再灌注損傷[13]。PI3K可以通過(guò)激活PI3K/Akt信號(hào)通路，增加患者對(duì)腦缺血的耐受性。S100B蛋白和NSE均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感的特異標(biāo)志物。血清NSE水平會(huì)隨著腦損傷程度的加重而升高，可以反映腦損傷的嚴(yán)重程度，可作為腦損傷的特異性以及敏感性指標(biāo)。S100B蛋白作為糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，是臨床上反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度最具有特異性的一項(xiàng)指標(biāo)，并且能預(yù)測(cè)腦損傷患者的預(yù)后情況。在發(fā)生腦損傷時(shí)，神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)死亡崩解，進(jìn)而血-腦脊液屏障功能損壞，NSE以及S100B蛋白會(huì)釋放入血液和腦脊液內(nèi)，因此，NSE、S100B蛋白能作為判斷腦損傷的早期生化標(biāo)志物[14]。兩組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平均明顯高于T0(P<0.05)，觀察組T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血清iNOS、PI3K、S100β蛋白及NSE水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示右美托咪定在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的腦保護(hù)效應(yīng)明顯優(yōu)于異丙酚。分析其原因可能為，右美托咪定可以通過(guò)降低腦代謝以及腦血流量，使腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者的血清C3、C4水平明顯降低，促進(jìn)腦傷的補(bǔ)體發(fā)生激活，使谷氨酸鹽的毒性功能得以弱化，從而有效預(yù)防局部缺血性神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的臨床麻醉效果明顯優(yōu)于異丙酚，可以有效減少腦組織損傷，發(fā)揮保護(hù)腦組織效應(yīng)。