焦學(xué)昌 何小雪

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的前列，在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已位居第1位[1]。隨著治療技術(shù)的廣泛發(fā)展，乳腺癌患者的生存率得到顯著提高，但是仍有一部分患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，主要在于腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期，所以早期診斷現(xiàn)已成為改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。當(dāng)前乳腺癌的診斷方法包括超聲、X線、CT與MRI等，其中超聲診斷具有應(yīng)用簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)。不過常規(guī)超聲不利于鑒別腫瘤性質(zhì)，很難反映腫瘤血管的全貌[3]。超聲造影劑有著抗聲壓能力強(qiáng)、穩(wěn)定性好、微泡直徑小等特點(diǎn)，可以更好地顯示病灶的血管滲透、血流擴(kuò)散等情況，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較廣泛[4]?，F(xiàn)代研究表明乳腺癌是一種高度分子異質(zhì)性疾病，相同形態(tài)學(xué)腫瘤之間可能具有完全不同的病理組織學(xué)類型，具有不同的治療反應(yīng)性及預(yù)后差異性[5]。比如早期乳腺癌患者5年生存率為90.0%左右，有區(qū)域性擴(kuò)散者降低至72.0%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅18.0%[6]。本文具體探討了乳腺癌超聲征象與病理組織學(xué)類型的相關(guān)性，以明確超聲尤其是超聲造影的診斷價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2016年2月到2018年5月，采用回顧性總結(jié)研究方法。選擇在我院診治的79例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；都有完整的臨床、病理資料；單側(cè)發(fā)病；年齡20～80歲；患者簽署了知情同意書；病理診斷為乳腺癌；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；妊娠與哺乳期婦女；臨床、病理資料缺項(xiàng)者；合并嚴(yán)重心肝腎異常者。在79例患者中，年齡最小30歲，最大79歲，平均年齡(56.11±2.98)歲；平均體重指數(shù)(22.14±3.10)kg/m2；平均病灶直徑(8.09±1.87)cm；平均病程(4.13±0.45)年；發(fā)病位置：右側(cè)40例，左側(cè)39例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例；分化類型：高分化30例，中分化28例，低分化21例；臨床分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例，Ⅳ期4例；病理特征：導(dǎo)管內(nèi)癌20例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌45例，浸潤(rùn)性小葉癌14例。

1.2 超聲診斷

采用GE Logiq E9超聲診斷儀(ML6-15線陣探頭，探頭頻率4～12 MHz)，配套有乳腺表面專用線圈與專用相控陣線圈。造影劑選擇意大利Bmcco公司生產(chǎn)的氟碳類聲學(xué)造影劑聲諾維(Sonovue)干粉劑。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，于乳腺部位進(jìn)行橫向、縱向、扇形掃查，采用常規(guī)超聲觀察腫瘤的邊界、后方回聲、鈣化、邊緣、大小等指標(biāo)。

1.2.2 超聲造影方法 將超聲儀器調(diào)至乳腺檢查模式，造影劑加入5 ml生理鹽水配制成六氟化硫微泡混懸液。確定病灶部位后，固定探頭、靜脈團(tuán)注5 ml混懸液，然后進(jìn)行實(shí)時(shí)造影。將造影劑達(dá)峰時(shí)的增強(qiáng)程度分為4個(gè)級(jí)別，分別為：無增強(qiáng)(1分)：從開始至消退結(jié)束時(shí)腫瘤內(nèi)始終未見明顯造影劑充填；低增強(qiáng)(2分)：達(dá)峰時(shí)乳腺腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)度低于周邊正常乳腺組織；等增強(qiáng)(3分)：達(dá)峰時(shí)乳腺腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)度等于周邊正常乳腺組織；高增強(qiáng)(4分)：達(dá)峰時(shí)乳腺腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)度高于周邊正常乳腺組織。

全部超聲征象由3位專門從事乳腺影像診斷的醫(yī)師盲法閱片，出具診斷報(bào)告，取得一致意見后方可記入。

1.3 病理組織學(xué)類型分析

記錄所有患者的臨床分期、分化類型、病理特征、轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)進(jìn)行 ER(雌激素)、PR(孕激素的病理分析。ER、PR單克隆抗體都來自北京中杉生物技術(shù)有限公司，選擇所有患者的存檔組織蠟塊，各制備5 μm連續(xù)性切片5張，選擇ER、PR單克隆抗體進(jìn)行相應(yīng)免疫組織化學(xué)染色。ER、PR工作液濃度分別為1∶240和1∶400，陽性對(duì)照采用已知的陽性切片，陰性對(duì)照采用PBS代替一抗。ER、PR陽性部位為細(xì)胞核，隨意選取20個(gè)高倍視野，計(jì)數(shù)大約2000個(gè)細(xì)胞，以陽性細(xì)胞數(shù)占病變部位細(xì)胞總數(shù)的10%及其以上作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.00軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比、%表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)、校正t檢驗(yàn)、卡方分析等，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析與Spearman相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲征象特征

在79例患者中，邊界緣毛刺67例，后方回聲衰減70例，內(nèi)部微鈣化76例，形態(tài)不規(guī)則67例。

2.2 免疫組化情況

在79例患者中，ER與PR陽性分別43例和45例，陽性率分別為54.4%和57.0%。

2.3 造影評(píng)分對(duì)比

在79例患者中，超聲造影評(píng)分為(3.54±0.14)分，其中1分0例、2分6例、3分44例、4分29例。

2.4 乳腺癌常規(guī)超聲征象與病理組織學(xué)類型的相關(guān)性分析

在79例患者中，直線相關(guān)分析顯示超聲征象特征(邊界緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、后方回聲衰減、形態(tài)不規(guī)則)與ER陽性、PR陽性、臨床分期、分化類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都有顯著正相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

2.5 病理組織學(xué)類型與超聲造影評(píng)分的相關(guān)性

在79例患者中，超聲造影評(píng)分在不同分化類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在不同ER與PR陽性患者中的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。Spearman相關(guān)性分析顯示患者的分化類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲造影評(píng)分有顯著相關(guān)性(γ=0.341、0.368、-0.289,P<0.05)。

表1 乳腺癌常規(guī)超聲征象與病理組織學(xué)類型的相關(guān)性(n=79)

表2 不同病理組織學(xué)類型患者的超聲造影評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，且有年輕化趨勢(shì)。當(dāng)前診斷乳腺癌的診斷方法比較多，其中鉬靶X線攝影技術(shù)成熟，對(duì)乳腺癌具有較高的敏感性[7]。但是臨床中有部分乳腺癌的鉬靶X線表現(xiàn)為假陰性，可延誤診治。并且中國(guó)女性乳房偏小，其他組織結(jié)構(gòu)無法分清，使得較小腫瘤不易察覺，對(duì)無鈣化表現(xiàn)而腫瘤近胸壁的小乳腺癌易漏診[8]。CT與MRI檢查過程比較復(fù)雜，有一定的輻射損傷，且診斷花費(fèi)比較高[9]。

超聲能清晰地顯示乳腺腫瘤的一般情況，診斷敏感性與特異性都比較高。本研究顯示在79例患者中，邊界緣毛刺67例，后方回聲衰減70例，內(nèi)部微鈣化76例，形態(tài)不規(guī)則67例。邊界緣毛刺是乳腺癌最特征的超聲表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腫瘤長(zhǎng)短不一、邊緣粗細(xì)的毛刺狀低回聲[10]。微鈣化與惡性程度有恒定的關(guān)系，乳腺癌惡性程度越高，微鈣化的發(fā)生率也越高。而與其他腫瘤細(xì)胞一樣，乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤內(nèi)部因得不到充足血液供應(yīng)而發(fā)生壞死，可出現(xiàn)后方回聲衰減[11]。不過乳腺為富含脂肪組織，如果脂肪不能被很好地抑制，會(huì)影響超聲對(duì)病灶的顯示，給鑒別診斷造成負(fù)面影響；特別是僅以形態(tài)不規(guī)則診斷乳腺癌的病理分型敏感度及特異度均較低[12]?，F(xiàn)代研究表明乳腺癌的ER與PR病理分型對(duì)乳腺癌的診治有重要作用，也是了解其影像醫(yī)學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)[13]。本研究顯示在79例患者中，ER與PR陽性分別43例和45例，陽性率為54.4%和57.0%。相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為癌腫毛刺狀邊緣與癌細(xì)胞ER、PR陽性表達(dá)之間呈正相關(guān)，ER、PR陽性表達(dá)率低的患者癌灶周圍缺乏毛刺征，不易診斷[14]。

超聲造影是利用造影劑的強(qiáng)回聲散射，提高超聲圖像的對(duì)比分辨力，增加與周圍組織間的對(duì)比，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲對(duì)腫瘤內(nèi)細(xì)小血管顯示不足等缺陷，有利于提高診斷效果[15]。常規(guī)超聲與超聲造影相結(jié)合能顯示腫瘤內(nèi)微循環(huán)灌注，也有利于觀察腫瘤解剖結(jié)構(gòu)，可減少誤診率，具有很好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性，可以對(duì)乳腺癌術(shù)前的準(zhǔn)確分期提供可靠依據(jù)[16]。本研究顯示在79例患者中，超聲造影評(píng)分為(3.54±0.14)分，其中1分0例、2分6例、3分44例、4分29例。主要在于惡性腫瘤的大多病理微血管密度較高，血管內(nèi)造影劑產(chǎn)生的信號(hào)則更強(qiáng)，微血管活性較強(qiáng)，從而評(píng)分更高[17]。

乳腺癌病理組織學(xué)類型包括臨床分期、標(biāo)志物的免疫組化、分化類型、病理特征、轉(zhuǎn)移情況等，乳腺病變的病理組織學(xué)類型是影像診斷的基礎(chǔ)，不同的病理組織學(xué)類型表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特征[18-20]。本研究直線相關(guān)分析顯示超聲征象特征(邊界緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、后方回聲衰減、形態(tài)不規(guī)則)與ER陽性、PR陽性、臨床分期、分化類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都有顯著正相關(guān)性(P<0.05)；Spearman相關(guān)性分析顯示患者的分化類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲造影評(píng)分有顯著相關(guān)性(γ=0.341,0.368,-0.289,P<0.05)。不過本研究中的乳腺癌病例數(shù)較少，對(duì)其治療方案及預(yù)后評(píng)價(jià)無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)，相關(guān)性的研究有待今后進(jìn)一步大樣本研究。

總之，乳腺癌常規(guī)超聲征象、超聲造影評(píng)分與病理組織學(xué)類型有顯著相關(guān)性，對(duì)判定患者病情與預(yù)測(cè)預(yù)后有很好的價(jià)值。