張文濤 吳 迪 張 蘭 金 焰 蔣 艷 霍彥平

受生態(tài)環(huán)境、生活方式以及人口老齡化等因素影響，我國乳腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，使我國醫(yī)療負擔日益加劇，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1-3]。在歐、美等發(fā)達國家，保乳手術已成為乳腺癌的首選外科治療方式[4-5]，而在我國保乳手術仍未得到廣泛應用。除人文環(huán)境和解剖原因外，臨床缺乏保乳手術近遠期療效的循證數(shù)據(jù)，也是阻礙保乳手術臨床推廣應用的重要原因。為此，我院開展本研究，旨在通過分析保乳手術與改良根治術治療早期乳腺癌近遠期療效，為臨床治療早期乳腺癌提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過我院倫理學委員會批準，選取2016年1月至2017年12月我院新診斷Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者160例，按隨機數(shù)字表法分為保乳組和改良組，每組80例。保乳組，年齡20～60歲，平均(35.41±5.40)歲；腫瘤直徑(0.50～3.20)cm，平均(1.72±0.82)cm；位置：外上象限16例，內(nèi)上象限24例，外下象限18例，內(nèi)下象限22例；部位：左側42例，右側38例；TNM分期：0期6例，Ⅰ期31例，Ⅱ期43例；病理類型：浸潤性導管癌73例，浸潤性小葉癌7例；腋窩淋巴結轉移：有18例，無62例。改良組，年齡18～60歲，平均36.70±5.36歲；腫瘤直徑(0.40～3.20)cm，平均(1.74±0.88)cm；位置：外上象限17例，內(nèi)上象限23例，外下象限21例，內(nèi)下象限19例；部位：左側41例，右側39例；TNM分期：0期7例，Ⅰ期31例，Ⅱ期42例；病理分型：浸潤性導管癌72例，浸潤性小葉癌8例；腋窩淋巴結轉移：有17例，無63例。兩組患者一般資料分布均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》中乳腺癌診斷標準[6]。

1.3 病例入選標準

1.3.1 納入標準 單發(fā)腫瘤；符合上述診斷標準；遠離乳頭及乳暈，距乳暈邊緣≥3 cm；雌激素受體/孕激素受體陰性；知情并簽署知情同意書；近期未參加過其他臨床研究。

1.3.2 排除標準 植入假體后的乳腺病變；血管膠原性疾病。

1.3.3 其他標準 符合脫落、剔除、終止、中止和退出標準。

1.4 治療方法

保乳組給予乳腺癌保乳手術治療，術后4周給予局部放射治療；改良組給予乳腺癌改良根治術治療；兩組術后均給予CMF化療方案治療。乳腺癌保乳手術：根據(jù)乳房的外形輪廓、腫瘤位置和擬切除范圍選擇相應切口，以乳頭為中心，腫瘤位于外上象限或內(nèi)上象限行弧形切口，腫瘤位于外下象限或內(nèi)下象限放射狀切口，腋窩解剖行沿腋下褶皺線的弧形切口。切開后行原發(fā)病灶的局部廣泛切除，以惡性組織周圍2 cm為切緣。4個象限切緣的病理組織快速快速冰凍檢查，結合診斷結果確保切緣陰性。殘腔四壁及基底放置銀夾標記。腋窩淋巴結清掃，途中注意保護胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。然后行乳房重建術。乳腺癌改良根治術：以便于操作為準則，根據(jù)腫瘤部位選取橫向或縱向梭形切口，切除乳頭、乳腺、全部皮膚、全部胸肌筋膜以及全部乳腺組織，保留胸大肌和胸小肌，清掃腋窩淋巴結至Berg Ⅱ。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 隨訪方法 研究對象均獲得3年及以上的隨訪，隨訪期間根據(jù)乳腺癌的TNM分期重點觀察1、3年生存率、無病生存率、局部復發(fā)率以及遠處轉移率，根據(jù)保乳術的美學效果標準評價乳房外觀。

1.5.2 保乳術的美學效果標準[7-8]將受試者的乳房外觀分為優(yōu)、良以及差3個等級。優(yōu)：雙乳對稱，外形、手感與對側無明顯差異，無瘢痕所致乳腺上提或變形，雙乳頭水平差距≤2 cm；良：雙乳外觀和手感略有差異，手感、皮膚顏色略差，雙乳頭水平差距≤3 cm；差：外觀變形嚴重，雙乳頭水平差距>3 cm，外觀、手感差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后1、3年生存情況比較

兩組術后1、3年生存率、無病生存率、局部復發(fā)率以及遠處轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術后1、3年生存情況比較(例，%)

注：*為與同期保乳組比較，P>0.05。

2.2 兩組術后1、3年美學效果比較

保乳組術后1、3年美學效果優(yōu)良率顯著高于改良組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后1、3年美學效果評價(例，%)

注：#為與同期保乳組比較，P<0.05。

3 討論

隨著臨床對乳腺癌生物學特性的深入認識，診療技術的不斷提高，診治理念和患者治療觀念的改變，使乳腺癌外科治療中患者獲得良好的生存質量和美學效果成為可能[9-12]。何墨林等[13]研究者指出，保乳手術聯(lián)合放化療方案與聯(lián)合改良根治術聯(lián)合化療方案的5年生存率、無病生存率、局部復發(fā)率以及遠處轉移率等方面基本相似。本研究進一步印證了上述論調(diào)，結果顯示，兩組術后1、3年生存率、無病生存率、局部復發(fā)率以及遠處轉移率比較，在統(tǒng)計學上沒有意義；保乳組術后1、3年美學效果優(yōu)良率比改良組高，在統(tǒng)計學上有意義。由此可見，保乳手術治療早期乳腺癌有較好的乳房外觀美學效果，并且近遠期臨床療效與改良根治術無異。

在乳腺癌外科治療中，我們總結了一些經(jīng)驗：①嚴格掌握手術適應證[14-15]。②擴大切除范圍距惡性組織周圍≥2 cm，無需切除更多腺體組織。因為，乳腺癌是一種全身性疾病，遠處轉移是治療失敗的主要原因，疾病早期即可發(fā)生微小病灶轉移，切除的安全范圍以切緣無癌殘留為準，同時術中快速冷凍切片檢查保證切緣陰性，更多切除腺體組織無益于提高患者生命質量且影響乳房外形重建。③若術中2次快速冷凍切片檢查切緣仍顯示陽性，則應當放棄保乳手術，轉改良根治術。④術后放化療是預防局部復發(fā)和遠處轉移的主要手段，CMF化療方案是早期乳腺癌術后輔助治療的標準方案之一。此外，需要強調(diào)的是放射治療有導致局部皮膚變硬和(或)色素沉著、使乳腺組織纖維化的風險。⑤保乳手術的切口選取以乳房的外形輪廓、腫瘤位置和擬切除范圍為依據(jù)；以乳頭為中心，腫瘤位于外上象限或內(nèi)上象限行弧形切口，腫瘤位于外下象限或內(nèi)下象限放射狀切口，腋窩解剖行沿腋下褶皺線的弧形切口；值得注意的是腫瘤組織與乳頭距離同乳頭移位幅度負正相關。因此，切除腫瘤組織時，應順序游離皮瓣、乳腺組織、胸大肌筋膜，盡量消除牽引力矩。

綜上所述，本研究分析了分析保乳手術與改良根治術治療早期乳腺癌近遠期療效。