閆麗娟，吉昂

北京市海淀醫(yī)院眼科（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)），北京 100080

中高度遠(yuǎn)視，是指遠(yuǎn)視屈光度數(shù)大于等于3D以上，因其容易導(dǎo)致弱視及調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，成為臨床中最常見的弱視之一。弱視是兒童較常見的眼病，越早發(fā)現(xiàn)，給予合適的治療，療效越好，是影響兒童青少年身心健康的一種社會(huì)問題。長(zhǎng)期以來，臨床以視力作為衡量弱視療效的金標(biāo)準(zhǔn)，按照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組修訂的弱視診斷專家共識(shí)中指出，診斷弱視時(shí)，應(yīng)注意年齡因素，且尚需補(bǔ)充具有可操作性的參考數(shù)據(jù)或指南[1]。

隨著嬰幼兒視力篩查的逐步開展，儀器設(shè)備及治療技術(shù)等各方面科學(xué)技術(shù)的不斷擴(kuò)充與完善，人們對(duì)弱視的結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)更加深入和細(xì)微，綜合多學(xué)科研究?jī)?yōu)勢(shì),給予臨床研究及治療設(shè)立可靠的觀察及研究項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兒童弱視的診治提供新思路和方向。許多年來，弱視被認(rèn)為是視覺系統(tǒng)異常，而組織結(jié)構(gòu)的原因不明。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherene tomography,OCT)開啟了弱視病因?qū)W的新篇章，并強(qiáng)調(diào)弱視眼的視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)異常。Elena Avram分析了19篇關(guān)于弱視眼的黃斑厚度，視神經(jīng)變化，以及脈絡(luò)膜厚度的文獻(xiàn)。發(fā)現(xiàn)結(jié)果變異很大，黃斑和脈絡(luò)膜厚度變化似乎比視神經(jīng)受累常見[2]。OCT采用近紅外光掃描斷層成像技術(shù)，能定量地測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度 （retinal nerve fiber layer,RNFL），黃斑中心凹的厚度，具有非接觸性、重復(fù)性好、可靠性高、快捷方便等特點(diǎn)，是一種可靠的影像學(xué)技術(shù)。

該研究采用海德堡頻域OCT，測(cè)量中高度遠(yuǎn)視及弱視兒童的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，及黃斑中心凹厚度。NIDKO生物測(cè)量眼軸及角膜曲率，并與正常兒童眼作比較，研究中高度遠(yuǎn)視及弱視兒童的黃斑及視盤RNFL變化。2015年1月—2018年11月在北京市海淀醫(yī)院眼科就診的65位兒童。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在北京市海淀醫(yī)院眼科就診的65個(gè)兒童，可配合所要求進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，無其他全身異常疾病。所有患兒均檢查視力、屈光度數(shù)（12歲以下用1%阿托品眼用凝膠驗(yàn)光,12歲以上用復(fù)方托吡卡胺滴眼液）、眼球運(yùn)動(dòng)及眼位，眼前節(jié)及眼底檢查。受檢眼阿托品散瞳驗(yàn)光后需滿足大于等于+3.00D，散光度數(shù)小于等于1/3球鏡，并換算成等值球鏡。正常對(duì)照組選擇等值球鏡絕對(duì)值小于2D，散光小于1D，矯正視力為1.0。均除外合并斜視、屈光間質(zhì)混濁、眼底異常等其它眼科疾病者。分為以下3組,A組屈光參差性遠(yuǎn)視弱視組：35只眼，根據(jù)年齡3～5歲矯正視力小于等于0.5,6歲以上矯正視力小于等于0.7的患者，雙眼屈光參差大于等于+1.5D。B組單純遠(yuǎn)視組：30只眼，3～5歲矯正視力大于等于0.6,6歲以上矯正視力大于等于0.8的患者。C組正常對(duì)照組：20只眼，該組選擇等值球鏡絕對(duì)值小于2D，矯正視力大于等于1.0的正常兒童。該研究所選病例已經(jīng)過患者及家屬同意。

1.2 方法

儀器：采用德國(guó)海德堡公司的 HeidelbergSpectralis HRA+OCT，黃斑區(qū)標(biāo)準(zhǔn)快速多線掃描模式，視盤采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)直徑3.4 mm環(huán)形掃描模式。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ETDRS黃斑分區(qū)法，精確的測(cè)量黃斑分區(qū)體積厚度測(cè)量。眼軸及眼球生物測(cè)量使用日本NIDEK公司生產(chǎn)的AL-Scan生物測(cè)量?jī)x。

方法：進(jìn)行OCT檢查，測(cè)量黃斑及RNFL厚度。以及生物測(cè)量，測(cè)量眼軸，角膜曲率。散瞳后進(jìn)行檢影及電腦驗(yàn)光，每位患者測(cè)量3次，取平均值，每項(xiàng)檢查均由同一位測(cè)量者進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué) 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組樣本均數(shù)間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

弱視中最常見的屈光參差性遠(yuǎn)視弱視A組，與單純遠(yuǎn)視B組（無弱視），及正常兒童對(duì)照C組對(duì)比分析。3組總年齡范圍為4～14歲，平均8.44歲，無顯著性差異。眼軸A組平均21.08，B組20.74，C組22.79，AB組眼軸較 C組短。屈光度A組平均5.89D，B組6.38D，C組0.90D，AB組遠(yuǎn)視屈光度大。眼軸和屈光度，AB組間均無明顯差異。角膜曲率A組42.46，B組44.20，C組44.04。A組曲率明顯小于BC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

黃斑和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度中，只有中心凹平均厚度，黃斑上方，RNFL平均厚度，鼻側(cè)及鼻下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余觀察指標(biāo)總方差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未予列出。詳見表1。

3 討論

弱視被定義為眼部無器質(zhì)性病變，單側(cè)或雙側(cè)視力低下。弱視發(fā)病率一般2%～5%[3]，各國(guó)報(bào)道不一,目前已知弱視和異常雙眼交互作用，視覺和精確成像剝奪有關(guān)。這種剝奪可能是由于斜視，屈光參差，屈光不正，上瞼下垂，或其他異常引起。弱視產(chǎn)生于視網(wǎng)膜和大腦皮層之間的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)發(fā)育和成熟的時(shí)期。弱視如果早期治療的話，是一個(gè)可以治愈的疾病。在屈光不正性弱視中，遠(yuǎn)視屈光參差性弱視是臨床常見的弱視類型之一。OCT技術(shù)的提高，可在活體上較精確觀察及測(cè)量視網(wǎng)膜各層次的形態(tài)結(jié)構(gòu)及厚度。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)不同年齡、不同類型弱視的視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜分層次進(jìn)行研究，但結(jié)論存在著較大差異。Syunsuke Araki認(rèn)為單眼弱視在內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度沒有明顯差異，但是脈絡(luò)膜厚度遠(yuǎn)視屈光參差性弱視有明顯不同，而斜視性弱視沒有明顯差異。兩種類型弱視的差異可能是由于不同的眼位和潛在的機(jī)制差異[4]。Manal Ali等用OCT研究了不同類型斜視的黃斑和RNFL參數(shù)。單眼弱視比對(duì)側(cè)正常眼傾向于較厚的黃斑中心厚度和RNFL厚度，不同類型的弱視視網(wǎng)膜變化不同，并提出年齡可以作為一個(gè)疾病加重和治療預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[5]。

表1 屈光參差性遠(yuǎn)視弱視兒童與單純遠(yuǎn)視及正常兒童黃斑及RNFL厚度[（±s），μm]

表1 屈光參差性遠(yuǎn)視弱視兒童與單純遠(yuǎn)視及正常兒童黃斑及RNFL厚度[（±s），μm]

注：P1為AB組比較P值，P2為AC組比較P值，P3為BC組比較的P值，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目A組屈光參差性遠(yuǎn)視弱視組（n=35）B組單純遠(yuǎn)視組（n=30）C組正常對(duì)照組（n=20）P1值P2值 P3值中心凹平均厚度黃斑上方RNFL平均厚度RNFL鼻側(cè)RNFL鼻下273.68±21.32 355.94±11.75 112.95±7.94 71.08±11.07 134.68±20.91 265.25±22.14 347.47±14.90 106.75±7.17 61.79±12.61 120.54±9.11 257.58±18.93 339.70±22.69 105.48±9.68 62.30±12.47 115.67±20.73 0.112 0.036 0.003 0.003 0.002 0.008 0.000 0.002 0.011 0.000 0.212 0.096 0.590 0.884 0.341

弱視可能是由于出生后視網(wǎng)膜的發(fā)育過程受到影響，從而出現(xiàn)包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少，中心凹Henle纖維移動(dòng)異常及錐細(xì)胞直徑的減小，最終導(dǎo)致中心凹變厚?？偨Y(jié)以往研究中有顯著性差異的集中于對(duì)弱視的分類研究。Wuhe Chen等[6]報(bào)道使用高精度頻域OCT來測(cè)量屈光參差性弱視兒童黃斑中心區(qū)域?qū)哟紊系慕Y(jié)構(gòu)差異。發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜周邊區(qū)有兩個(gè)象限弱視眼較正常厚，同時(shí)這兩個(gè)象限RNFL也較正常厚。得出結(jié)論：弱視眼和正常眼之間視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能存在不同。近年來還有更多的研究關(guān)注于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化。Kara,O等[7]使用頻域OCT測(cè)量弱視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)中心凹下脈絡(luò)膜厚度弱視眼較對(duì)照眼明顯較厚。最新的研究使用先進(jìn)的OCT血管造影檢查來測(cè)量弱視眼的視網(wǎng)膜微血管異常，發(fā)現(xiàn)在黃斑區(qū)和視盤周圍血管密度降低[8-9]。

眾所周知，遠(yuǎn)視屈光度越大，眼軸越短。該研究發(fā)現(xiàn)，角膜曲率A組42.46，B組44.20，C組44.04,遠(yuǎn)視弱視組的角膜曲率較單純遠(yuǎn)視及正常兒童小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)曲率較小的遠(yuǎn)視弱視兒童較同等屈光度曲率大的兒童其視力恢復(fù)較慢，更依賴于眼軸的生長(zhǎng)。

中高度遠(yuǎn)視兒童，弱視組（A組）患兒在黃斑中心凹，黃斑上方，視盤RNFL平均厚度，及RNFL鼻側(cè)，鼻下方厚度均較正常組（C組）厚。AB組之間，在黃斑上方，視盤RNFL平均厚度，及RNFL鼻側(cè)，鼻下方厚度，弱視患兒均較單純遠(yuǎn)視組（B組）厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BC組間，在黃斑及視盤RNFL厚度均未見明顯差異。黃斑中心凹及視盤 RNFL 厚度分別為 A 組(273.68±21.32)μm，(112.95±7.94)μm，B 組 (265.25±22.14)μm，(106.75±7.17)μm；C 組 (257.58±18.93)μm，(105.48±9.68)μm。 弱視患兒在后極部視網(wǎng)膜，黃斑及視盤周圍視神經(jīng)纖維層厚度方面，均較正常兒童厚；較單純遠(yuǎn)視組在多個(gè)方位也較厚。而單純遠(yuǎn)視組與正常組間各方位未見明顯差異。可見遠(yuǎn)視眼矯正視力恢復(fù)正常后，其視網(wǎng)膜視神經(jīng)發(fā)育逐漸接近正常兒童。

總結(jié)對(duì)于弱視兒童視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的OCT研究，由于各研究者選取的研究方法，對(duì)象及人群年齡結(jié)構(gòu)的差異，目前對(duì)于弱視的視網(wǎng)膜及神經(jīng)纖維層結(jié)構(gòu)的改變，仍無統(tǒng)一的結(jié)論。弱視成因復(fù)雜，不同病因引起的弱視可能在中樞以及外周視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)變化不同，需要更多更詳細(xì)的弱視分類，包括病因?qū)W及弱視嚴(yán)重程度的分類，以尋找更多的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。OCT的廣泛使用，使對(duì)弱視診斷治療提供了更多參考，Dong Hee Yoon使用OCT來測(cè)量屈光參差性弱視在成功的遮蓋治療前后，黃斑和中心凹周圍各象限厚度和體積變化。發(fā)現(xiàn)成功遮蓋治療后，黃斑中心凹的體積明顯減少,而黃斑厚度無明顯變化[10]。

該研究針對(duì)臨床常見的中高度遠(yuǎn)視及屈光參差性弱視兒童，發(fā)現(xiàn)弱視患兒在黃斑及視盤RNFL厚度較單純遠(yuǎn)視及正常兒童厚，單純遠(yuǎn)視兒童與無明顯屈光度的正常兒童間，在黃斑及視盤RNFL厚度未發(fā)現(xiàn)明顯差異。弱視患兒的角膜曲率較單純遠(yuǎn)視及正常兒童小，推測(cè)曲率小的遠(yuǎn)視視力恢復(fù)較慢，更依賴于眼軸的生長(zhǎng)。結(jié)論：屈光參差性遠(yuǎn)視弱視兒童存在視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，遠(yuǎn)視眼矯正視力恢復(fù)正常后，其視網(wǎng)膜視神經(jīng)發(fā)育逐漸接近正常兒童。