馬繼韜，李楊，于俊超

1.昆明市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650011；2.昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院血液凈化中心，云南昆明 650011

肝衰竭會(huì)伴隨病情發(fā)展而對(duì)患者的肝功能造成嚴(yán)重?fù)p害，使其生命安全受到威脅，具有較高的病死幾率[1]。近年來(lái)，在臨床治療過(guò)程中，內(nèi)科治療、人工肝治療以及肝移植等均為常見(jiàn)的治療方式。特別是內(nèi)科和人工肝的綜合治療，可以使患者的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)?，F(xiàn)階段，我國(guó)人工肝的治療方式有血漿置換、血漿置換與血液濾過(guò)聯(lián)合以及分子再循環(huán)系統(tǒng)等等[2]。由此可見(jiàn)，下文將2017年12月—2018年12月收治的40例肝衰竭患者作為主要研究對(duì)象，深入研究并分析血漿置換和血漿置換聯(lián)合CVVH治療肝衰竭患者的影響和療效具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及40例患者家屬知情后開(kāi)展研究，隨機(jī)將該院40例肝衰竭患者分為實(shí)驗(yàn)組（20例）、對(duì)照組（20 例）。

實(shí)驗(yàn)組 20 例患者年齡為 32～72（54.75±5.73）歲，男女分別為10例（50%）、10例（50%）。對(duì)照組20例患者年齡為 35～70（54.80±5.69）歲，男女分別為 12 例（60%）、8 例（40%）。納入依據(jù)：①年齡在32～72歲之間；②經(jīng)過(guò)臨床檢查確診病癥；③自愿參與研究。

排除依據(jù)：①臨床資料不完整；②有過(guò)敏史；③意識(shí)不清。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的資料，如年齡、性別，經(jīng)對(duì)比顯示統(tǒng)計(jì)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有顯著可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)性對(duì)癥治療，主要體現(xiàn)在水電解質(zhì)紊亂平衡、降酶與保肝等方面。

對(duì)照組接受血漿置換治療，具體指的就是利用血液凈化人工支持系統(tǒng)與血漿分離器[3]。要求患者的血漿置換量控制在2 000～3 000 mL/次，而血流量則為100 mL/min。在臨床治療的過(guò)程中，要結(jié)合凝血酶原時(shí)間，對(duì)肝素鈉以及低分子肝素鈣用量進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。

實(shí)驗(yàn)組接受血漿置換聯(lián)合CVVH治療，血漿置換同對(duì)照組，CVVH則采用前稀釋或者是后稀釋的方法，每次置換液量在16～20 L之間，接受治療的時(shí)間是6～8 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組臨床治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT進(jìn)行比較與分析。其中，臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括顯效、有效、無(wú)效三部分[4]。其中，顯效指的是患者接受臨床治療后，各項(xiàng)體征與臨床癥狀改善效果顯著，血清總膽紅素降低超過(guò)50%，凝血酶原活動(dòng)度提高超過(guò)10%。有效指的是患者接受臨床治療后，各項(xiàng)體征與臨床癥狀均有所好轉(zhuǎn)，血清總膽紅素降低超過(guò)30%，凝血酶原活動(dòng)度提高1%～10%之間。無(wú)效指的是患者接受臨床治療后，各項(xiàng)體征與臨床癥狀均未得到改善甚至是惡化，血清總膽紅素未改變。臨床治療總有效率為顯效率與有效率總和。不良反應(yīng)主要包括穿刺部位出血、感染、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

文中涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)在計(jì)算以及整理時(shí)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以及計(jì)量資料為數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式，χ2和t為數(shù)據(jù)檢驗(yàn)形式，組間數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)比較后，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

根據(jù)兩組患者臨床治療效果對(duì)比結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，臨床對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

2.2 比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

通過(guò)對(duì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較和分析，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生穿刺部位出血、感染、低血壓幾率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對(duì)比（±s）

表3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對(duì)比（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值24 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）48 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）630.34±20.16 629.38±20.17 0.150 5 0.881 1 15.23±0.24 15.24±0.23 0.134 5 0.893 7 608.06±10.12 620.45±11.24 3.663 5 0.000 8 32.18±5.21 27.68±3.29 3.266 0 0.002 3 72 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）569.29±18.38 596.28±21.27 4.293 7 0.000 1 35.67±3.16 30.06±4.23 4.751 6 0.000 0

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對(duì)比

經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組24 h膽紅素、肝酶清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組48、72 h膽紅素、肝酶清除率均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.4 比較兩組患者凝血功能APTT

通過(guò)對(duì)兩組患者凝血功能APTT的對(duì)比研究證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組凝血功能APTT比對(duì)照組高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者凝血功能APTT對(duì)比（±s）

表4 兩組患者凝血功能APTT對(duì)比（±s）

組別凝血功能APTT實(shí)驗(yàn)組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值32.57±0.25 20.15±2.34 23.602 4 0.000 0

3 討論

臨床治療肝衰竭患者的過(guò)程中，人工肝治療是常見(jiàn)的方法，并被廣泛應(yīng)用在世界各國(guó)治療中。在國(guó)外，分子再循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用較為普遍，而我國(guó)臨床治療則以血漿置換、血漿置換聯(lián)合CVVH、分子再循環(huán)系統(tǒng)為主，致力于不斷延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[5]。近年來(lái)，伴隨不同人工肝技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，靈活選擇人工肝治療措施，貫徹落實(shí)個(gè)體化治療模式，不斷提高治療效果的重要性逐漸突顯出來(lái)，同樣備受各領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注與重視。

其中，血漿置換治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單且操作方便，有效性較強(qiáng)，費(fèi)用支出不多，所以備受肝衰竭患者的認(rèn)可與歡迎。血漿置換治療方式主要是借助聚乙烯膜制作成中空纖維透析裝置，保證將患者的血漿分離出來(lái)，也使得集體內(nèi)部毒性物質(zhì)得以清除。需要注意的是，在血漿清除的基礎(chǔ)上，需要輸入體內(nèi)等量的新鮮冰凍血漿，對(duì)肝衰竭患者機(jī)體內(nèi)部所缺乏的調(diào)離素、白蛋白以及凝血因子等進(jìn)行必要的補(bǔ)充，進(jìn)而對(duì)肝臟部分功能加以替代[6]。這樣一來(lái)，即可為肝細(xì)胞營(yíng)造更加理想的內(nèi)部環(huán)境。但需要注意的是，血漿置換治療方式難以對(duì)患者腎功能進(jìn)行改善。而且，新鮮冰凍血漿主要選擇枸櫞酸鈉抗凝，在將保存液加入后即可被稀釋。所以說(shuō)，新鮮冰凍血漿同樣有低蛋白特點(diǎn)且偏堿性。肝衰竭患者接受血漿置換的過(guò)程中，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)向其體內(nèi)注入大量的血漿，很容易出現(xiàn)堿中毒亦或是低蛋白血癥的情況，也直接增加了血氨升高與腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。由此可見(jiàn)，血漿置換很難發(fā)揮治療的積極作用，而且接受血漿置換治療以后，需采用精氨酸進(jìn)行預(yù)防并糾正發(fā)生率較高的堿中毒問(wèn)題，不斷補(bǔ)充機(jī)體的白蛋白，以免加重患者的病情[7]。

通常情況下，血漿置換所帶來(lái)的不良反應(yīng)也諸多，主要包括穿刺部位出血、低血壓、感染等多個(gè)方面。而最常見(jiàn)引發(fā)不良反應(yīng)的原因就是對(duì)血漿過(guò)敏以及體外循環(huán)所引發(fā)的血液動(dòng)力學(xué)改變。根據(jù)上述分析與研究了解到，單純的血漿置換可以應(yīng)用在高膽紅素血癥與凝血功能偏低患者的臨床治療中，且療效顯著。但應(yīng)用于腎功能不全與肝衰竭患者治療中，療效則不明顯。

在我國(guó)，分子再循環(huán)系統(tǒng)的治療方法也十分常見(jiàn)，基本原理就是結(jié)合患者血液當(dāng)中所含非水溶性蛋白、毒素以及水溶性毒素，對(duì)肝細(xì)胞膜MARS膜急性模擬，向膜外白蛋白液當(dāng)中彌散與滲透。對(duì)于小分子水溶性速度而言，特別是尿素與血氨等，在透析循環(huán)以后就會(huì)被清除，使得白蛋白能夠重新循環(huán)，始終發(fā)揮著解毒的功能。根據(jù)既有研究結(jié)果表明，分子再循環(huán)系統(tǒng)可以對(duì)患者體內(nèi)的膽紅素清除，并對(duì)其電解質(zhì)加以調(diào)節(jié)，進(jìn)而在血清Cr水平降低方面與HE改善方面發(fā)揮不可替代的作用。但是，分子再循環(huán)系統(tǒng)很難改善凝血功能，而最主要的原因就是分子再循環(huán)系統(tǒng)無(wú)法對(duì)凝血因子進(jìn)行補(bǔ)充，亦或是手術(shù)過(guò)程中選擇使用抗凝藥物。根據(jù)上述分析可以發(fā)現(xiàn)，分子再循環(huán)系統(tǒng)可以在腎功能不全和電解質(zhì)紊亂患者的臨床治療中應(yīng)用。另外要注意的是，分子再循環(huán)系統(tǒng)的技術(shù)操作雖然復(fù)雜，且費(fèi)時(shí)繁瑣，但臨床發(fā)生不良反應(yīng)的幾率并不高，而且不會(huì)對(duì)血漿過(guò)于依賴，有效規(guī)避患者患傳染病與過(guò)敏幾率，所以也被廣泛應(yīng)用在血漿過(guò)敏患者的治療中[8]。

CVVH則是當(dāng)前發(fā)展速度最快的血液凈化方式，可以對(duì)小分子物質(zhì)與中分子物質(zhì)同時(shí)清除，而且溶質(zhì)清除范圍也十分廣泛，具有較為強(qiáng)大的功能。與此同時(shí)，在清除細(xì)胞因子的同時(shí)，可以對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡的情況進(jìn)行必要地調(diào)節(jié)，進(jìn)而對(duì)感染問(wèn)題加以控制，也能夠在炎癥病理分析中發(fā)揮幫助作用。所以，在將血漿置換與CVVH相互結(jié)合后對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行臨床治療，可以對(duì)單純血漿置換無(wú)法對(duì)水電解質(zhì)平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)的問(wèn)題加以彌補(bǔ)，使得肝臟損傷程度不斷減輕?，F(xiàn)階段，將血漿置換和CVVH聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于肝衰竭疾病的臨床治療產(chǎn)生了積極的影響。這種治療方法通常可以應(yīng)用于肝衰竭與高膽紅素血癥患者的治療中，而且不良反應(yīng)發(fā)生率不高。在同時(shí)采用血漿置換與CVVH的過(guò)程中，患者體外循環(huán)管理當(dāng)中的血液量會(huì)不斷增多，而肝衰竭患者經(jīng)常處于高動(dòng)力循環(huán)與有效循環(huán)血容量不足的狀態(tài)下，所以發(fā)生低血壓的幾率偏高。為此，在臨床治療期間，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的血壓進(jìn)行必要地監(jiān)測(cè)，同時(shí)要對(duì)體內(nèi)血容量加以補(bǔ)充，進(jìn)而降低低血壓的發(fā)生幾率。

在此次研究中，實(shí)驗(yàn)組接受血漿置換聯(lián)合CVVH治療，臨床治療總有效率為95%，對(duì)照組為65%（χ2=5.625 0，P=0.017 7），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT均優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組凝血功能APTT為 （32.57±0.25），對(duì)照組為（20.15±2.34）（t=23.602 4，P=0.000 0），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者24 h膽紅素、肝酶清除率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，患者接受治療后，48 h左右膽紅素的重復(fù)釋放，而CVVH可以清除游離的膽紅素，進(jìn)而減少血漿置換的頻率。由此可見(jiàn)，在臨床治療肝衰竭患者的過(guò)程中，將血漿置換與CVVH聯(lián)合治療應(yīng)用于其中，治療性價(jià)比較高，而且臨床治療效果更理想，不良反應(yīng)發(fā)生率不高，能夠有效改善患者的凝血功能。但在治療期間，要求醫(yī)師具備較高的專業(yè)操作能力并實(shí)施必要監(jiān)護(hù)，才能夠使治療更加安全。周健[9]在《人工肝血漿透析濾過(guò)與選擇性血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療中晚期肝衰竭療效及安全性比較》中，將50例患者作為主要研究對(duì)象，平均分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)兩組患者臨床治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT進(jìn)行了對(duì)比研究。經(jīng)比較，實(shí)驗(yàn)組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該文研究結(jié)果一致。但由于此次研究樣本數(shù)量不多，所以研究結(jié)果仍有待完善。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合CVVH治療肝衰竭患者的影響和療效顯著，具有較高的臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。