紀(jì)含思， 文婷婷， 劉冰瑩， 胡錕, 楊昱

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科/甲狀腺外科(遼寧沈陽(yáng) 110001)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指在存在主動(dòng)脈膜層病變前提下，隨著管腔內(nèi)壓力的上升，管腔中的血液透過(guò)主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜撕裂口并且到達(dá)中膜外層或者中外膜交界處，導(dǎo)致主動(dòng)脈假腔和真腔分離，進(jìn)而發(fā)生順行、逆行或者雙向性的夾層動(dòng)脈瘤或破裂的臨床疾病[1-3]。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)的疾病，其常見(jiàn)的致病因素為高血壓，臨床常表現(xiàn)為胸肺部劇烈疼痛，如不及時(shí)進(jìn)行治療與護(hù)理，病情很快擴(kuò)展而危及生命[4]。當(dāng)前主動(dòng)脈夾層的形成機(jī)制還不清楚，普遍認(rèn)為是血液動(dòng)力學(xué)特征對(duì)主動(dòng)脈管腔內(nèi)膜造成破壞，血液透過(guò)內(nèi)膜突入中膜，導(dǎo)致組織分離；并且主動(dòng)脈血管壁本身就存在中膜的退行性變，一旦內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致主層假腔形成。介入手術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要方法，但是任何手術(shù)對(duì)于患者均有一定的創(chuàng)傷，通常會(huì)發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥，進(jìn)而使患者術(shù)后預(yù)后變得困難，有時(shí)可威脅生命，為此對(duì)于護(hù)理的要求比較高[5-6]。傳統(tǒng)護(hù)理只注重患者的生命體征，多為日常護(hù)理，很難對(duì)病情的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。奧倫(Orem)護(hù)理系統(tǒng)更加注重自理理念，認(rèn)為護(hù)理的重點(diǎn)是自我照顧；并利用各種各樣的刺激措施，促使患者治療順應(yīng)性進(jìn)一步提高，使患者盡快康復(fù)[7-8]。本研究探討Orem護(hù)理系統(tǒng)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者介入治療過(guò)程中的效果與應(yīng)用方法，以明確Orem護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年8月至2018年2月血管外科/甲狀腺外科接受治療的68例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描或MRI檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；年齡20～80歲；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；所有患者都介入治療成功(介入后造影顯示近端破口封堵，支架位置形態(tài)良好，無(wú)重要內(nèi)漏)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全(NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者)；重度貧血及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；難以控制的高血壓；嚴(yán)重肝腎損害、惡性腫瘤、合并感染、免疫性疾病。嚴(yán)格按照隨機(jī)分組原則分為Orem組和對(duì)照組，每組34例，兩組的年齡、夾層類型、壁內(nèi)血腫直徑、近端錨定區(qū)長(zhǎng)度等基線資料之間的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 介入治療方法 所有患者都給予介入治療，全身麻醉，在左側(cè)肱動(dòng)脈處穿刺，通過(guò)外科手術(shù)使一側(cè)股動(dòng)脈暴露；主動(dòng)脈造影診斷，包括髂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈等，明確病變的性質(zhì)，測(cè)定鎖骨下動(dòng)脈距離和近端錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑，選擇合適的覆膜支架。切開(kāi)一側(cè)股動(dòng)脈，將覆膜支架導(dǎo)入動(dòng)脈，植入支架可完整覆蓋近端切口；主動(dòng)脈左前斜位造影，從左側(cè)肱動(dòng)脈切口處植入豬尾導(dǎo)管，釋放覆膜支架，外科縫合股動(dòng)脈，封堵開(kāi)口。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組：在介入治療過(guò)程中進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，確保有一個(gè)非常安靜的病室環(huán)境，保持臥床狀態(tài)；護(hù)理好患者的日常生活，保證皮膚清潔，及時(shí)更換衣服。

表1 兩組基線資料對(duì)比 例

Orem組：除常規(guī)護(hù)理外，采用Orem自理模式來(lái)實(shí)行術(shù)后干預(yù)，按照患者需要以及自理能力，在各個(gè)治療階段制立相應(yīng)地護(hù)理方案，主要涉及到完全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理以及輔助教育護(hù)理，即：(1)完全補(bǔ)償護(hù)理：術(shù)后將患者平移至病床上，由護(hù)士提供完全補(bǔ)償護(hù)理幫助完成治療性自理需求，主要為評(píng)估患者的各種需要，嚴(yán)密觀察病情，觀察穿刺點(diǎn)的局部情況，如協(xié)助患者進(jìn)食，根據(jù)情況協(xié)助患者變動(dòng)體位。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板等治療，優(yōu)先選擇藥物引導(dǎo)排尿，如果排尿不成功，就能進(jìn)行導(dǎo)尿。(2)部分補(bǔ)償護(hù)理：通常在術(shù)后接觸，很多補(bǔ)償護(hù)理在解除肢體制動(dòng)后進(jìn)行。以患者病情為基礎(chǔ)，在護(hù)士或家屬的協(xié)助下完成力所能及的日常需求，鼓勵(lì)患者由床上活動(dòng)逐漸到下床活動(dòng)。(3)輔助教育護(hù)理：在治療的各個(gè)時(shí)期向家屬以及病患給予情感支撐，并提供相應(yīng)的信息，不斷增強(qiáng)術(shù)后、術(shù)前的訓(xùn)練指導(dǎo)，從而獲得患者的認(rèn)同以及信賴。同時(shí)使患者更好地達(dá)到心理預(yù)期；對(duì)家屬按摩骶尾部時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。同時(shí)對(duì)患者的需求進(jìn)行全面了解；確?；颊咴诮涣鲿r(shí)沒(méi)有任何障礙，安慰患者的家屬，讓患者敢于講出自己內(nèi)心最真實(shí)的想法，為患者產(chǎn)生治愈信心提供幫助。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛情況 所有患者在介入前與介入后14 d由患者自述疼痛發(fā)生情況并使用疼痛評(píng)分量表(0～10分)進(jìn)行計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛情況越嚴(yán)重。

1.4.2 并發(fā)癥 觀察與記錄兩組介入后14 d發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括尿潴留、腰背酸痛、拔管綜合征、心血管疾病等。

1.4.3 隨訪生存質(zhì)量 所有患者介入后隨訪3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)WHO生存質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，評(píng)估項(xiàng)目有26個(gè)，包括4個(gè)領(lǐng)域：第一，個(gè)體對(duì)于社會(huì)關(guān)系；第二，環(huán)境；第三，生理；第四，心理。問(wèn)卷滿分為100分，評(píng)分與生存質(zhì)量成正比關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 所有患者都介入治療成功，無(wú)死亡情況發(fā)生，并且Orem組介入后14 d的腰背酸痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對(duì)照組低(2=4.983,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組介入后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例(%)

2.2 疼痛情況對(duì)比 經(jīng)過(guò)評(píng)定，介入后14 d Orem組與對(duì)照組的疼痛評(píng)分都明顯低于介入前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組介入前后疼痛情況對(duì)比 分

2.3 隨訪生存質(zhì)量對(duì)比 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，介入后3個(gè)月Orem組的社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、生理、心理評(píng)分均比對(duì)照組明顯要高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 分

3 討論

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和治療手段的革新，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的介入治療得到了廣泛應(yīng)用，病死率有所下降[9-10]。本研究也顯示所有患者都介入治療成功，無(wú)死亡情況發(fā)生。但是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者大多發(fā)病急、進(jìn)展快，積極消除各種造成動(dòng)脈瘤破裂的因素，是使病情得到控制，改善預(yù)后的關(guān)鍵[11-12]。Orem護(hù)理系統(tǒng)模式是一種針對(duì)性的護(hù)理模式，首先對(duì)不同治療階段的患者需求進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，從而滿足患者的自理需求[13]。本研究顯示Orem組介入后14 d的尿潴留、腰背酸痛、拔管綜合征、心血管疾病等并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。其中腰背酸痛、尿潴留多因?yàn)樾g(shù)后嚴(yán)格平臥和術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，而Orem組護(hù)理強(qiáng)調(diào)輔助教育系統(tǒng)的應(yīng)用，促使患者積極主動(dòng)地參與自我護(hù)理訓(xùn)練，從而能較好地適應(yīng)術(shù)后體位限制所帶來(lái)的不適。拔管綜合征主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反射所致的面色蒼白、胸悶、惡心、嘔吐等，Orem組可利用輔助教育系統(tǒng)促使患者對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行有效的了解，擁有一個(gè)良好穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)內(nèi)在安全感，同時(shí)讓患者享受了自理缺陷狀態(tài)下的護(hù)理補(bǔ)償以及情感支撐，心血管并發(fā)癥主要是穿刺部位皮下出血、局部血腫及假性動(dòng)脈瘤，Orem組將個(gè)體化的護(hù)理發(fā)揮至最大效果，同時(shí)幫助患者家屬適應(yīng)，能避免術(shù)后病情惡化[14]。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最顯著的癥狀為疼痛，疼痛往往會(huì)使得患者血壓上升，造成各種并發(fā)癥的發(fā)生[15]。護(hù)理過(guò)程中，患者應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)囑吸氧，確保心、腦等臟器血流通暢，緩解疼痛引起的呼吸障礙。其次患者應(yīng)該保證在安靜的病房進(jìn)行臥床休息[16]。同時(shí)Orem護(hù)理系統(tǒng)模式展現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理特征，護(hù)理措施滿足于患者以及患者家屬需求，讓患者可以更好地應(yīng)對(duì)此種情況，確保擁有一個(gè)良好穩(wěn)定的情緒，提高疼痛閾值[17]。本研究顯示介入后14 d Orem組與對(duì)照組的疼痛評(píng)分分別為(2.89±0.78)分和(4.12±0.56)分(P<0.05)，都明顯低于介入前的(6.57±0.67)分和(6.51±0.46)分，組間對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明Orem護(hù)理系統(tǒng)模式更加有利于緩解患者的疼痛狀況。

在對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理中，不僅需要包括幫助患者恢復(fù)基本身體健康，同時(shí)也要增加其他方面的刺激來(lái)控制促進(jìn)患者產(chǎn)生積極的適應(yīng)反應(yīng)。Orem護(hù)理系統(tǒng)模式要求護(hù)理階段時(shí)常注重患者以及患者家屬的內(nèi)心感受，向患者提供人性化關(guān)懷，為患者家屬提供心理指導(dǎo)，對(duì)患者以及其家屬進(jìn)行鼓勵(lì)，敢于表達(dá)出內(nèi)心的真實(shí)情感，對(duì)患者始終保持高度的信心與耐心[18]。專業(yè)護(hù)理人員需要向患者及其家屬介紹治療和護(hù)理措施的關(guān)鍵性和不可缺少性，避免患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)而導(dǎo)致的血壓增高使主動(dòng)脈破裂；充分激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療護(hù)理[19]。本研究經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，介入后3個(gè)月Orem組的環(huán)境、社會(huì)關(guān)系等評(píng)分均比對(duì)照組明顯要高(P<0.05)，表明Orem護(hù)理系統(tǒng)模式能促進(jìn)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高。

總之，Orem護(hù)理系統(tǒng)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者介入治療期間的應(yīng)用更加有利于緩解患者的疼痛狀況，減少介入后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高。