徐紅英， 陳琳霞， 陳華

紹興市第七人民醫(yī)院(浙江紹興 312000)

老年癡呆是一種以人格、行為改變和記憶、語言障礙為主要臨床表現(xiàn)的老年人群體常見慢性疾病，其主要病理改變?yōu)槟X組織變性及腦萎縮，并且隨著病情的發(fā)展，患者的日常生活自理能力和認(rèn)知功能均可出現(xiàn)進(jìn)行性的下降[1-2]，不僅影響患者預(yù)后，而且將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上并無老年癡呆的特效治療方法，而采取有效的護(hù)理干措施是控制患者病情發(fā)展，以及提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。格林模式是一種以多學(xué)科視角，從結(jié)果著手探討某行為的動機(jī)和影響因素，并據(jù)此為患者制定針對性的行為干預(yù)和健康教育措施的治療理念，近年來被用于多種疾病的護(hù)理干預(yù)中并取得了較好的護(hù)理效果[4-5]。但是其在老年癡呆的臨床治療中報(bào)道較少，本研究就對格林模式運(yùn)用于輕中度老年癡呆患者護(hù)理干預(yù)中對其認(rèn)知功能、自理能力及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年2月收治我院的老年癡呆患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～86歲，平均(68.55±3.80)歲；(2)病程3～8年，平均(4.01±2.05)年；(3)所有患者均已經(jīng)臨床診斷確診為輕、中度老年癡呆癥，并符合(第3版)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中老年癡呆癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆為其他原因所致者；(2)同時患有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重功能者；(3)同時伴有嚴(yán)重軀體性疾病或惡性腫瘤者。所有患者或家屬均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。本次研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別等一般資料的比較上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

兩組患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，給與營養(yǎng)支持等相關(guān)對癥治療，并對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)：包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理以及生活護(hù)理等護(hù)理干預(yù)：監(jiān)測患者生命體征，保證患者營養(yǎng)攝入，合理安排飲食；囑咐患者按醫(yī)囑定時定量服藥，并監(jiān)測患者有無發(fā)生藥物不良反應(yīng)；對患者的皮膚和口腔護(hù)理予以重視，預(yù)防各種感染發(fā)生；護(hù)理期間對患者行動予以密切關(guān)注，防止摔傷跌倒意外出現(xiàn)，減少骨折或其他意外傷害發(fā)生率。

1.2.2 觀察組 采取格林模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女病程(年)疾病程度(例)輕度中度對照組5068.39±3.6031193.90±2.573317觀察組5069.56±3.8728224.15±2.312822t/2值-1.5470.372-0.5121.051P值0.1250.5420.6100.305

1.2.2.1 前期調(diào)查 與患者及其家屬進(jìn)行訪談，對患者的病例資料進(jìn)行查詢。將得到的訪談資料與病例資料進(jìn)行分類匯總，根據(jù)資料和患者的具體情況將影響患者認(rèn)知功能、自理能力以及生活質(zhì)量的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素進(jìn)行整理分類。經(jīng)整理分類：(1)影響患者的傾向因素有：患者和家屬對老年癡呆癥的相關(guān)知識認(rèn)識不全面，存在多個疾病誤區(qū)?；颊呒覍賹膊≈匾暥炔蛔?，認(rèn)為老年癡呆是一種常見病，不會對身體造成嚴(yán)重影響?；颊卟荒軐ψ陨淼墓芾磉M(jìn)行控制，無法自主進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。(2)促成因素：缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理以及健康教育，社會上對老人癡呆癥的相關(guān)知識宣傳不全面，導(dǎo)致患者家庭成員及大眾缺乏老年癡呆的疾病認(rèn)識。(3)強(qiáng)化因素：社會上對老年癡呆患者的社會保障系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)以及護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)不完善。老年癡呆癥的認(rèn)知康復(fù)管理、自我管理的相關(guān)科室質(zhì)量管理體系不全面。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù) 對以上存在的各個影響因素予以制定個性化的護(hù)理措施予以干預(yù)：(1)傾向因素干預(yù)：采取分發(fā)宣傳手冊、開展講座等方式向患者以及家屬講解老年癡呆癥的相關(guān)知識，對患者及家屬錯誤的信念和態(tài)度予以培訓(xùn)和改正，走出疾病誤區(qū)。聆聽了解患者需求，做好患者及家屬的心理護(hù)理，提高患者的治療依從性。并指導(dǎo)患者正確服藥和均衡飲食，幫助患者進(jìn)行語言訓(xùn)練、記憶功能訓(xùn)練、定向功能訓(xùn)練、行為與情感障礙訓(xùn)練以及生活能力訓(xùn)練等多種認(rèn)知功能訓(xùn)練。(2)促成因素干預(yù)：建立由主管護(hù)士為指導(dǎo)中心的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍，根據(jù)患者的具體情況制定針對性的疾病期護(hù)理干預(yù)計(jì)劃以及院后的康復(fù)計(jì)劃。日常生活、認(rèn)知行為訓(xùn)練與干預(yù)：護(hù)理工作人員應(yīng)具備較高的細(xì)心和耐心，以溫和的態(tài)度幫助患者完成進(jìn)食、洗漱、個人衛(wèi)生行為以及大小便等各種日常生活能力鍛煉。每周進(jìn)行時間為30 min的2次個人訓(xùn)練，1次集體訓(xùn)練，以提高患者的積極性。行為管理：采取外部按時和環(huán)境控制相結(jié)合的方式對患者的鍛煉予以加強(qiáng)，將相應(yīng)的指示牌和說明牌設(shè)置在病區(qū)內(nèi)、房間內(nèi)，謹(jǐn)慎對興奮躁動的患者進(jìn)行處理。將患者的精神癥狀癡呆行為予以結(jié)合，并制定個性化的護(hù)理干預(yù)：向行為紊亂的患者予以肢體語言等心理護(hù)理，緩解患者的緊張、焦躁情緒；向具備攻擊性行為的患者的注意力予以分散轉(zhuǎn)移(如情感療法和場景模擬等方法發(fā))；向較嚴(yán)抑郁情緒患者盡可能的引導(dǎo)其參與各種興趣活動中(如音樂療法、拼圖活動等)。軀體不適的干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員采取按摩等方式緩解患者的軀體不適感，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念~戶外運(yùn)動以提高自身免疫力，可向疼痛較為嚴(yán)重的患者予以止痛藥物治療。(3)強(qiáng)化因素干預(yù)：政府應(yīng)完善老年癡呆患者的護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，建立完善的社區(qū)老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大護(hù)理院和老年人看護(hù)中心，完善醫(yī)療體制，對家庭照顧者給與相應(yīng)的幫助以及指導(dǎo)。建立如微信、QQ群等交流平臺讓老年癡呆患者能夠在平臺上進(jìn)行交流溝通，同時相互鼓勵促進(jìn)。老年人看護(hù)中心、護(hù)理院以及各級醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)可建立可行的嘉獎制度，表揚(yáng)以及獎勵治療期間表現(xiàn)好的患者，并及時指出干預(yù)過程中存在的問題并進(jìn)行督促改正。建立完善的院后隨訪制度，對患者院后的康復(fù)情況予以實(shí)施追蹤。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)后分別對兩組患者的認(rèn)知功能、自理能力、社交能力以及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1.3.1 認(rèn)知功能評價 采取簡易智能精神狀態(tài)量表[7](MMSE)對兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，MMSE量表包括言語功能、定向力以及記憶力等方面內(nèi)容，共兩項(xiàng)操作和17道問題，總得分為30分，MMSE得分越高表示患者的認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.3.2 自理能力評價 采用日常生活能力量表(ADL)[8]對兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，ADL量表包括穿衣、飲食、如廁等14項(xiàng)內(nèi)容，總得分為100分，ADL得分越低表示患者的自理能力越強(qiáng)，ADL得分>20分表示患者存在不同程度的自理能力下降。

1.3.3 社交能力評價 采用社會適應(yīng)能力評價量表[9](social adaptive functioning evaluation,SAFE)以及社交技能評價量表[10](social skills checklist,SSC)對干預(yù)治療后兩組患者的社會交往能力進(jìn)行評價。SAFE量表共有19項(xiàng)評價指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)評分為0～4分，滿分為76分，SAFE總分越高，說明患者的社會適應(yīng)能力越差。SSC量表共有12項(xiàng)評價指標(biāo)，每項(xiàng)評價指標(biāo)0～2分，滿分24分，SSC總分越高，說明患者的社交技能越差。

1.3.4 生活質(zhì)量評價 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQLI)[11]對患者兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價：量表包括心理健康、軀體健康、社會功能以及物質(zhì)條件4個維度，共有20個因子74個條目。所有評分均將粗分按公式換算為百分制，總得分越高，說明患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用“非常滿意”、“基本滿意”、“一般”和“差”4項(xiàng)評級對干預(yù)前后兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查?？倽M意度=(非常滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05則代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MMSE、ADL評分比較 干預(yù)前兩組患者的MMSE、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者的MMSE評分較干預(yù)前升高，ADL評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組的MMSE評分顯著高于對照組，ADL評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者的MMSE、ADL評分比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

2.2 兩組患者的SAFE評分以及SSC評分比較 干預(yù)前兩組患者的SAFE評分、SSC評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者的SAFE評分、SSC評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的SAFE評分、SSC評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者的SAFE評分以及SSC評分比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 兩組患者的物質(zhì)生活維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是觀察組患者的心理健康、軀體健康、社會功能3個維度的評分及總分均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 兩組患者滿意度之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.901，P=0.005)。見表5。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 分

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

老年癡呆以性格、行為改變以及智力減退為主要臨床表現(xiàn)的老年人常見精神科疾病，研究指出，患者的認(rèn)知功能和生活自理能力會隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展而逐漸喪失[12]。此外，患者語言功能表現(xiàn)異常，顛三倒四，前言不對后語，還會對外界的事物表現(xiàn)出驚恐、孤獨(dú)無助等的負(fù)面情緒，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且對于身邊親人和朋友均會帶來較大的影響。大多數(shù)老年癡呆患者在患病初期表現(xiàn)以沉默寡言表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)不顯著，在主要的臨床癥狀在疾病后期才逐漸凸顯，因而往往不容易被察覺而忽視，而在被發(fā)現(xiàn)時患者的病情已處于迅速惡化的時期[13]。許多臨床研究指出[14-15]，現(xiàn)有的老年癡呆治療手段僅對患者的臨床癥狀予以一定控制和改善，緩解疾病的進(jìn)展。若能對老年癡呆患者在治療期間提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，不僅能夠有效緩解疾病進(jìn)展，提高治療效果，甚至可以對患者的治療依從性以及生活質(zhì)量予以有效的提高。

格林模式是1970年由美國健康教育學(xué)家勞倫斯.格林提出的綜合運(yùn)用多種行為改變理論的健康教育和健康促進(jìn)設(shè)計(jì)模式，其針對性強(qiáng)，對個體行為轉(zhuǎn)變和信念維持的干預(yù)十分重視[16-17]。格林模式通過對患者產(chǎn)生某種行為的動機(jī)和影響因素進(jìn)行全面、有效的評估，并把影響患者行為發(fā)生的因素分為傾向因素、促成因素以及強(qiáng)化因素三部分，從而根據(jù)該基礎(chǔ)對患者實(shí)施干預(yù)措施，有針對性的提高患者的知識水平，促使其改變原本不健康的行為[18-19]。目前格林模式已經(jīng)被應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理干預(yù)模式中，且取得了較好的護(hù)理干預(yù)效果[20]。

在本研究中，根據(jù)格林模式的社會評估理論，采用訪談法和調(diào)查法對患者及其家屬的生活質(zhì)量、健康問題進(jìn)行評估，并采用流行病學(xué)及行為環(huán)境診斷的理論查閱患者病案資料，分析患者疾病行為與環(huán)境影響因素之間的關(guān)系。通過前期的調(diào)查對影響患者疾病行為的傾向因素、促成因素以及強(qiáng)化因素等進(jìn)行總結(jié)和分析。針對傾向因素，通過分發(fā)宣傳手冊、開展講座等方式向患者和家屬進(jìn)行面對面的問題咨詢以及指導(dǎo)服務(wù)，從而有效加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識，提升自我效能感。此外改變了家屬及社會對老年癡呆的疾病態(tài)度，并提高了人群的健康素養(yǎng)。針對促成因素，通過向患者和家屬制定針對性的疾病期護(hù)理干預(yù)計(jì)劃以及院后的康復(fù)計(jì)劃，以及相關(guān)知識技能的培訓(xùn)，并對其進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)督和及時反饋，護(hù)理過程中予以充分的心理指導(dǎo)，幫助患者建立健康的生活習(xí)慣以及幫助其獨(dú)立完成基本的日常生活活動，提高患者的生活自理能力和健康認(rèn)知。針對強(qiáng)化因素，通過政府以及社會支持完善老年癡呆患者的社會保障制度以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，同時建立醫(yī)護(hù)人員與患者之間，以及患者與患者之間的溝通平臺，強(qiáng)化了健康教育力度，促進(jìn)患者正性行為的產(chǎn)生和維持，有效地對患者的健康狀況和生活質(zhì)量予以改善。本研究中，采取格林模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的觀察組患者在干預(yù)后的MMSE評分、ADL評分、SAFE評分、SSC評分以及心理健康、軀體健康以及社會功能3個生活質(zhì)量維度的評分均顯著優(yōu)于僅僅采取常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)的對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果進(jìn)一步說明了格林模式應(yīng)用于老年癡呆患者的治療中能夠有效讓患者及其家屬對病情和改善途徑予以全面了解，堅(jiān)持該模式的治療能夠全面的對病情予以改善。

綜上所述，采用格林模式理論對輕中度老年癡呆患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者的認(rèn)知功能、自理能力以及生活質(zhì)量，在老年癡呆患者的護(hù)理管理中具有顯著優(yōu)勢。