鄧信昌, 梁曉, 王楚, 潘華文, 黃堅(jiān)輝

茂名市人民醫(yī)院骨外科(廣東茂名 525000)

腰椎間盤突出癥為臨床常見腰椎疾病，與腰椎使用不當(dāng)、骨質(zhì)疏松等有相關(guān)性，手術(shù)摘除髓核、維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定為治療腰椎間盤突出癥的重要方法[1]。目前，臨床中經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥手術(shù)，可選用椎板間、椎間孔入路，不同入路治療手術(shù)難易程度不同，可能獲得的臨床療效存在差異。本研究從圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛、療效等多方面比較經(jīng)皮椎板間和椎間孔入路手術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中療效的差異性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)收集患者病史，對患者進(jìn)行體格檢查，結(jié)合腰椎DR或MR檢查，明確診斷為腰椎間盤突出癥；(2)單節(jié)段病變患者；(3)患者均進(jìn)行保守治療2個月以上效果不佳；(4)經(jīng)評估后，患者均有手術(shù)治療指征；(5)向患者和家屬介紹手術(shù)方法和此次研究方法，由患者自主選擇手術(shù)入路，并簽署知情同意書，自愿配合進(jìn)行本次研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)多節(jié)段病變或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者；(2)心肺肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷患者；(3)合并有腰椎其他疾病患者，如腰椎狹窄、結(jié)合、腰椎間盤炎癥等；(4)合并有全身嚴(yán)重感染、免疫功能障礙、凝血功能障礙患者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后未能持續(xù)隨訪6個月患者；(2)圍手術(shù)期病情發(fā)生嚴(yán)重改變，住院治療患者；(3)術(shù)后隨訪6個月內(nèi)出現(xiàn)外傷，傷及脊椎患者。

1.2 一般資料 按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年8月至2018年2月我院診治腰椎間盤突出癥患者103例進(jìn)行研究，此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。根據(jù)患者自愿選擇手術(shù)方式分為椎板間組(微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下治療，47例)和椎間孔組(微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下治療，56例)，椎板間組和椎間孔組患者性別、年齡、病程及病變類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.3 方法

1.3.1 微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下手術(shù) 患者取俯臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉，監(jiān)測患者生命體征。根據(jù)術(shù)前DR或MR影像定位，或入室后在C型X線透視下定位患者腰椎病變節(jié)段，投射在相應(yīng)皮膚位置，距正中線旁開1～3 cm位置進(jìn)行標(biāo)記，以標(biāo)記點(diǎn)為中心，進(jìn)行皮膚清潔、消毒和鋪巾。以皮膚定位點(diǎn)為中心，作長約1 cm縱行切口，逐層切口皮膚、皮下組織及筋膜，用軟組織擴(kuò)張器將切口撐開，鈍性分離達(dá)到椎板上緣，置入套管，取出擴(kuò)張器，沿著套管置入椎間孔鏡，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，將關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、黃韌帶背側(cè)充分暴露，將局部骨質(zhì)用魔鉆鉆除，游離黃韌帶，暴露脊髓內(nèi)走形神經(jīng)根，取適當(dāng)入路(肩路、腋路或兩者聯(lián)合)，將椎間盤松動髓核組織摘除，解除神經(jīng)壓迫。術(shù)后用射頻刀對出血創(chuàng)面徹底進(jìn)行止血，退出椎間孔鏡、套管，恢復(fù)黃韌帶解剖結(jié)構(gòu)，縫合切口。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)病程(年)病變類型(例)中央型旁中央型椎間孔型椎板間組47291853.9±5.63.8±0.921242椎間孔組56342252.8±6.93.7±0.7242842/t/Z值0.010 50.876 90.634 00.390 9P值0.918 40.382 60.527 50.822 4

1.3.2 微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下手術(shù) 患者取俯臥位，在C型X線透視下尋找病變腰椎位置，距病變腰椎正中線旁開12～14 cm位置進(jìn)行穿刺，穿刺前用1%利多卡因局部麻醉，穿刺全程在C型X線透視下進(jìn)行，穿刺到目標(biāo)位置后，撤出針芯，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。以導(dǎo)絲為陰線，逐漸擴(kuò)大，直到能插入工作套管，沿著工作套管內(nèi)置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下，對突出髓核組織進(jìn)行摘除，用雙頻電極進(jìn)行電凝、止血，減壓成功后檢查無出血點(diǎn)，注入臭氧，退出椎間孔鏡、套管，縫合切口。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后臥床休息1～2 d，監(jiān)測患者生命體征，予以更換手術(shù)切口敷料，保持切口干凈、干燥，早期指導(dǎo)患者下床活動，并進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中C型臂透視次數(shù)、住院時間。

1.4.2 神經(jīng)根和鈣化分離情況 術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MR，與術(shù)前影像圖片對比，比較兩組患者神經(jīng)根分離率和鈣化切除率。

1.4.3 腰椎功能 術(shù)前、術(shù)后3個月，用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對患者腰椎功能進(jìn)行評估，包括腰椎活動、疼痛等6項(xiàng)內(nèi)容，總分45分，得分越低表示腰椎功能越好[2]。

1.4.4 疼痛 術(shù)前、術(shù)后3個月，采用視覺模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)對患者疼痛情況進(jìn)行評估，設(shè)計(jì)呈0～10 cm刻度尺模式，10分表示劇烈疼痛，0分表示無疼痛，得分越高表示疼痛越明顯，由患者根據(jù)自身疼痛情況主觀進(jìn)行評定[3]。

1.4.5 療效評定 術(shù)后對患者隨訪6個月，用改良Mac Nab評分量表評估兩組患者臨床療效。優(yōu)：無疼痛，活動無限制；良：術(shù)后偶有腰背部、下肢疼痛，腰背部活動功能基本正常，不影響正常生活、工作；可：術(shù)后腰背部、下肢仍有疼痛，但較術(shù)前顯著減輕，腰背部活動功能較術(shù)前有所改善，但對患者正常生活、工作造成一定影響；差：術(shù)后腰背部疼痛、活動功能無明顯改善甚至加重[4]。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 椎板間組與椎間孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中C型臂透視次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，椎板間組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中C型臂透視次數(shù)低于椎間孔組。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中C型臂透視次數(shù)住院時間(d)椎板間組4757.4±10.251.6±12.78.6±1.65.3±1.2椎間孔組5673.5±11.866.9±14.825.7±5.65.5±1.5t值7.332 15.571 020.238 10.737 1P值0.000 00.000 00.000 00.462 7

2.2 神經(jīng)根和鈣化病灶清除情況 椎板間組與椎間孔組神經(jīng)根分離、鈣化切除比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，椎板間組神經(jīng)根分離、鈣化切除高于椎間孔組。見表3。

2.3 腰椎功能和疼痛 術(shù)后3個月，椎板間組患者失訪2例，椎間孔組患者失訪1例，脊椎外傷1例，均予以剔除。術(shù)前，椎板間組與椎間孔組腰椎功能、疼痛評分比較，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，椎板間組腰椎功能、疼痛評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。椎間孔組術(shù)后3個月腰椎功能、疼痛評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月，椎板間組和椎間孔組腰椎功能、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 療效差異 術(shù)后6個月，椎板間組患者失訪4例，椎間孔組患者失訪2例，脊椎外傷1例，均予以剔除。椎板間組與椎間孔組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.054 2，P=0.816 0)。見表5、圖1。

表3兩組患者神經(jīng)根分離率和鈣化切除率比較[例(%)]

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3月腰椎功能和疼痛評分比較 分

*與同組治療前比較P<0.05

表5 兩組患者療效差異 例(%)

A： L4-5間隙椎間盤突出(紅圈所示)，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下手術(shù)；B：術(shù)后3個月復(fù)查腰椎MR，見L4-5間隙椎間盤突出修復(fù)完全，無膨出(紅圈所示)

圖157歲男性患者M(jìn)R影像

3 討論

椎板間入路和椎間孔入路為微創(chuàng)手術(shù)兩種常用入路，經(jīng)椎間孔入路采用椎體手術(shù)自然通道，直接通過椎間孔進(jìn)入摘除髓核，但由于椎體橫突長、髂棘高、椎間孔狹窄等，置管、手術(shù)操作等均有一定難度，對手術(shù)治療效果可造成一定影響[5-7]。椎間板間隙較寬，便于穿刺、置管及手術(shù)操作，因此，有學(xué)者探究采用椎板間入路實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，并獲得顯著手術(shù)治療效果[8]。本研究結(jié)果得出，椎板間入路手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)顯著低于椎間孔入路手術(shù)患者(P<0.05)。手術(shù)時間、術(shù)中出血量與手術(shù)操作難易程度有顯著相關(guān)性，椎板間入路采用椎間隙進(jìn)入椎體內(nèi)摘除髓核，相對椎間孔入路，其手術(shù)入路更寬，工作通道能在椎間隙內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)、擺動，進(jìn)而提高術(shù)者手術(shù)操作性，對髓核摘除更簡便，進(jìn)而縮短手術(shù)操作時間并降低術(shù)中出血量、透視次數(shù)。本研究結(jié)果另得出，椎板間入路手術(shù)患者神經(jīng)根分離、鈣化病灶切除率均高于椎間孔入路手術(shù)患者(P<0.05)。神經(jīng)根分離和鈣化病灶切除程度同樣與術(shù)中操作有相關(guān)性，簡化手術(shù)操作難度、擴(kuò)大手術(shù)操作視野，對提高手術(shù)切除效果有重要價值，一定程度上椎間板入路手術(shù)相對椎間孔入路手術(shù)更具有優(yōu)勢[9-10]。本研究還從患者腰椎功能、疼痛改善情況等綜合性評定手術(shù)療效，得出兩組患者術(shù)后3個月腰椎功能和疼痛均有明顯緩解，但兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者治療6個月后總有效率比較同樣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究指出，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療患者，重點(diǎn)在于摘除突出髓核，解除神經(jīng)壓迫[11-12]。不論椎板間入路還是椎間孔入路手術(shù)，均能順利摘除突出髓核，因此，兩種手術(shù)入路均能獲得手術(shù)治療目的和緩解疼痛、維持腰椎功能。目前，臨床中評估腰椎間盤突出癥患者手術(shù)療效，常根據(jù)患者癥狀改善情況進(jìn)行評定，兩種入路手術(shù)均能順利摘除突出髓核，進(jìn)而獲得療效差異不顯著。但有學(xué)者報道指出，椎板間入路手術(shù)相對椎間孔入路手術(shù)操作更易，理論上手術(shù)更為精細(xì)，而手術(shù)療效更為顯著[13]。另有學(xué)者對比椎板間手術(shù)入路和椎間孔入路在腰椎間盤突出患者中治療價值，得出椎板間手術(shù)入路手術(shù)患者術(shù)后椎間盤更為穩(wěn)定，對患者進(jìn)行長期隨訪得出椎板間手術(shù)具有更為顯著治療效果[14]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路和經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥均能有效改善腰椎功能和疼痛，具有相當(dāng)臨床治療效果，但椎板間入路手術(shù)操作更為簡便，能簡化手術(shù)操作，提高手術(shù)精細(xì)程度。由于本研究未能并體現(xiàn)出兩組患者治療總有效率的差異性，與臨床中相關(guān)報道存在一定差異，分析此次研究得出兩種手術(shù)療效無明顯差異性原因，可能與納入研究樣本量小，不能突出顯著差異性，及術(shù)后隨訪時間較短，未能獲得長期治療效果有關(guān)。今后研究應(yīng)進(jìn)一步納入研究樣本量，并延長患重隨訪時間，探究在術(shù)后長時間內(nèi)，患者治療后復(fù)發(fā)情況差異性，以獲得更為準(zhǔn)確研究數(shù)據(jù)，為臨床提供準(zhǔn)確、科學(xué)理論依據(jù)。