陳惠瑤， 李綺慈

佛山市第一人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科(廣東佛山 528000)

液體復(fù)蘇是改善危重患者有效循環(huán)血量及組織灌注、糾正組織缺氧的重要途徑，但不恰當(dāng)?shù)囊后w治療會(huì)惡化器官功能甚至增加病死率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者僅有50%左右對(duì)容量有反應(yīng)，故有必要評(píng)估危重患者的容量反應(yīng)性以精確指導(dǎo)補(bǔ)液。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)是通過監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)誘導(dǎo)的心搏量或其替代指標(biāo)(脈壓、主動(dòng)脈血流速度)的變化大小來預(yù)測(cè)機(jī)體的容量反應(yīng)性，是功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2]，它通過抬高患者雙下肢促進(jìn)靜脈回流，增加250～450 mL的回心血量[3]，是可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，能精準(zhǔn)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)[4-5]。PLR作為一種容量判斷的手段，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，而目前有關(guān)PLR的護(hù)理配合實(shí)踐報(bào)道較少，傳統(tǒng)PLR的實(shí)踐操作，是要醫(yī)護(hù)人員直接抬高患者的下肢；而改良PLR是利用電動(dòng)床，通過調(diào)整床頭床尾高度，達(dá)到預(yù)測(cè)容量的效果。筆者通過兩種不同的操作方式，將實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，過程如下述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年8月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的120例需要進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估的患者，采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組。其中男75例，女45例，年齡22～85歲，平均(57.42±16.45)歲。疾病類型包括：AECOPD、心肺復(fù)蘇術(shù)后、冠心病、重癥肺炎、胸腹腔感染、各種術(shù)后、危重型H7N9、發(fā)熱查因、泌尿道感染等。入選患者排除妊娠、顱內(nèi)高壓、腹腔高壓、心力衰竭、心律失常、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重瓣膜病變、下肢深靜脈血栓形成、骨盆骨折以及抬腿禁忌證等?；颊咝詣e、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)2(APACHEⅡ)、使用去甲腎上腺素人數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)APACHE Ⅱ評(píng)分(分)去甲腎上腺素[例(%)]改良PLR組60392158.020±16.01421.570±4.50442(70.0)傳統(tǒng)PLR組60362457.520±15.39621.970±4.94039(65.0)t/2值0.3200.1740.4630.342P值0.5720.8620.6440.559

1.2 方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備 煩躁患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，護(hù)士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)[6]，Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)維持在0～2分。清醒患者告知操作的目的、過程，取得患者配合，同時(shí)避免引起患者的驚慌。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者，試驗(yàn)前30 min暫停營養(yǎng)泵運(yùn)作，并檢查患者胃潴留情況，胃殘余量超過500 mL的情況下延遲腸內(nèi)營養(yǎng)胃內(nèi)容物[7]，必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥，避免操作時(shí)誤吸的發(fā)生。留置人工氣道患者，做好氣道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道、口腔分泌物，保持呼吸道通暢。做好患者藥物、物品準(zhǔn)備工作，及時(shí)備好微泵藥物，各管道固定在位等。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 所有入選患者常規(guī)留置一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，并經(jīng)床旁胸片證實(shí)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈入右心房開口處，中心靜脈壓(CVP)壓力套件傳感器位于腋中線第四肋間，試驗(yàn)實(shí)施前30 min進(jìn)行CVP的歸零校準(zhǔn)。經(jīng)動(dòng)脈留置PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)導(dǎo)管(德國 Pulsion Medical Systems公司)，壓力監(jiān)測(cè)套裝(PV8115，德國)行PICCO監(jiān)測(cè)。兩組患者均在試驗(yàn)實(shí)施前30 min實(shí)行PICCO的校準(zhǔn)，連續(xù)快速均勻注射3次冰生理鹽水(0～4℃)，注射量為15 mL，注射時(shí)間4 s內(nèi)，2次間隔時(shí)間小于10 min，并取其平均值，記錄相關(guān)參數(shù)。試驗(yàn)期間不調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物及正性肌力藥物劑量，不調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持其他治療及液體輸注速率不改變。

1.2.3 改良PLR組 目前我科全部病床均是多功能電動(dòng)床，個(gè)別故障床位排除在外，操作實(shí)施前評(píng)估電動(dòng)床的性能，電動(dòng)按鈕功能正常，確保能安全運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)施前予軟枕一個(gè)(厚度5～8 cm)，同時(shí)墊高患者雙下肢。第1步(PLR前)：患者處于半臥位，床頭抬高45°；第2步(PLR)：患者改為仰臥水平位，然后自動(dòng)床按鈕調(diào)升床尾，下肢被動(dòng)抬高45°持續(xù)30～90 s，即時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。整個(gè)試驗(yàn)過程均使用電動(dòng)床調(diào)節(jié)床頭床尾高度，醫(yī)護(hù)人員不直接接觸患者身體部位。

1.2.4 傳統(tǒng)PLR組 對(duì)病床無特殊要求，包括手動(dòng)或電動(dòng)床單位，實(shí)施前無需墊高患者下肢。第2步(PLR)實(shí)施時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員幫助患者抬高雙下肢45°，肥胖患者需兩人協(xié)助，這個(gè)過程醫(yī)護(hù)人員會(huì)直接接觸患者，其他操作均與改良式PLR相同。

1.2.5 容量反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)過程，每搏輸出量(stroke volume，SV)增加≥10%定義為容量有反應(yīng)性即陽性，而<10%則為容量無反應(yīng)性即陰性。需要終止試驗(yàn)的情況如下：(1)呼吸急促、指脈氧飽和度低、肺部濕啰音增多；(2)心電圖示心缺血加重；(3)患者自訴心悸胸悶不適；(4)導(dǎo)管脫落，需要重新整理；(5)抬腿時(shí)出現(xiàn)滑落或是抬腿角度未達(dá)到要求，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與患者實(shí)際情況不符合等。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察兩組患者PLR前后心率(HR)、CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(cardiac output，CO)、每搏輸出量(SV)變化及容量反應(yīng)陽性率，同時(shí)記錄試驗(yàn)過程兩組患者的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、CVP、MAP、CO、SV的比較 PLR試驗(yàn)前兩組患者的HR、CVP、MAP、CO、SV對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組容量反應(yīng)陽性者的HR、CVP在PLR前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MAP、CO和SV在PLR后有顯著升高(P<0.01)；兩組容量反應(yīng)陰性者HR、CVP、MAP、CO、SV在PLR前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

2.2 兩組患者容量反應(yīng)陽性率的比較 兩組患者容量反應(yīng)陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，總意外事件發(fā)生率改良PLR組低于傳統(tǒng)PLR組(P<0.05)，操作失誤、讀數(shù)錯(cuò)誤、護(hù)理意外等具體事件兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性評(píng)估是重癥患者液體管理的核心內(nèi)容[8]。容量過多易引起靜水脈升高，器官組織水腫，尤其是合并呼吸功能受累的患者，盲目補(bǔ)液可能會(huì)增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，延長機(jī)械通氣時(shí)間；而容量不足則引起循環(huán)不穩(wěn)定，灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、乳酸堆積，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，使病情惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。容量反應(yīng)性是指快速補(bǔ)液后，SV或CO隨之明顯增加的現(xiàn)象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段[9]。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]證實(shí)，PLR試驗(yàn)判斷患者容量反應(yīng)性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的容量反應(yīng)靜態(tài)指標(biāo)如血壓、HR等，且PLR試驗(yàn)不受機(jī)械通氣、自主呼吸以及心律失常的影響，可以避免不必要的液體治療，已成為危重患者容量反應(yīng)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[4-5，13]。PLR下觀察的各種心功能指標(biāo)均可理解為是動(dòng)態(tài)指標(biāo)，通過誘導(dǎo)前負(fù)荷增加，觀察SV體位改變是PLR實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士在臨床上如何配合醫(yī)生實(shí)施PLR操作，手動(dòng)抬高肢體還是通過電動(dòng)床調(diào)節(jié)，及兩者操作差異的研究，國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，這是本研究的前提。既往關(guān)于PLR實(shí)施有多種方法，近來已趨于一致認(rèn)為[4]床頭抬高45°作為基線狀態(tài)，然后放平床頭并抬高雙下肢可以獲得更大容量負(fù)荷效果，因?yàn)檫@樣不僅可以促使雙下肢血液回流，同時(shí)還可使心臟平面以下的一部分軀干血液回流。同時(shí)，Monnet等[15-16]的研究提出實(shí)施PLR操作時(shí)盡可能使用自動(dòng)床抬高患者下肢，避免直接接觸患者。本研究遵循這一方式，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)踐改良，應(yīng)用多功能電動(dòng)床調(diào)節(jié)高度，實(shí)施前雙下肢墊一小軟枕，是為了彌補(bǔ)電動(dòng)床搖高時(shí)床尾處于向下傾斜的角度差，防止患者雙小腿處于低垂?fàn)顟B(tài)，影響回心血量，提高預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩種PLR操作方式的陽性率分別為48.33%和51.67%(P>0.05)，均接近文獻(xiàn)報(bào)道的50%左右[1]，說明了改良PLR能有效預(yù)測(cè)容量反應(yīng)，可以應(yīng)用于評(píng)估危重患者的液體狀況，有利于護(hù)士根據(jù)醫(yī)療補(bǔ)液計(jì)劃落實(shí)液體管理提供依據(jù)。

組別HR(次/min)CVP(mmH2O)MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL)陽性組試驗(yàn)前102.17±14.3709.10±2.66467.45±6.8434.57±1.3264.15±9.60試驗(yàn)后102.24±14.8309.31±2.90474.07±6.7345.36±1.3273.78±9.12t值-0.97-1.14-8.925-8.74-9.971P值0.9320.2640.0000.0000.000陰性組試驗(yàn)前102.71±13.4869.19±2.50967.68±6.8964.64±1.0763.64±8.69試驗(yàn)后103.52±13.6319.32±2.53568.23±6.5364.68±1.6064.06±13.76t值-1.839-0.812-1.583-1.764-0.216P值0.7600.4230.1240.8800.831

組別HR(次/min)CVP(mmH2O)MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL)陽性組試驗(yàn)前101.94±16.6459.42±3.38467.77±6.894.52±1.1264.77±9.02試驗(yàn)后101.16±16.2389.68±3.09074.19±7.155.36±1.0973.82±8.13t值1.235-1.763-8.459-12.087-9.745P值0.2260.8800.0000.0000.000陰性組試驗(yàn)前102.07±20.7199.45±2.59968.03±8.534.49±1.1064.71±8.36試驗(yàn)后101.48±20.039.66±2.60068.38±8.274.52±1.1365.35±8.13t值1.387-1.361-0.873-0.834-1.993P值0.1760.1840.390.4110.56

表4 兩組患者的容量反應(yīng)陽性率及意外事件比較

等的變化來判斷容量反應(yīng)性。從本研究可以看出容量反應(yīng)陽性的兩組患者HR、CVP變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示HR、CVP不能作為評(píng)估容量反應(yīng)性指標(biāo)；而MAP、CO、SV變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明這3個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能作為預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性指標(biāo)，這與以往研究報(bào)道[14]一致。

隨著PLR試驗(yàn)在臨床的應(yīng)用，護(hù)士作為實(shí)施操作者或觀察者的身份越來越多地參與此項(xiàng)工作[11]，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，總結(jié)摸索出了自己的經(jīng)驗(yàn)。國外護(hù)理學(xué)者發(fā)表的一篇納入15項(xiàng)PLR試驗(yàn)研究的系統(tǒng)綜述[17],表明PLR是一種安全簡單的操作，但“安全”是基于將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐的關(guān)鍵考慮因素，在PLR實(shí)施中，護(hù)士需要確定患者處于一個(gè)穩(wěn)定安全的狀態(tài)下，尤其要注意，不隨意更改血管活性藥物的速率、輸液速率及制定有效的疼痛管理計(jì)劃等，避免改變PLR的反應(yīng)，本研究參與的醫(yī)護(hù)人員均遵循該原則，試驗(yàn)期間不改變?cè)械囊磺兄委?。試?yàn)中，不良事件發(fā)生率分析，改良PLR組的操作失誤、讀數(shù)錯(cuò)誤、護(hù)理意外均較傳統(tǒng)PLR組發(fā)生率低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明改良組操作的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)組。這是因?yàn)樵诓僮鳝h(huán)節(jié)，傳統(tǒng)PLR實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員至少2名以上，甚至3～4名，原因在于部分患者的體重超重，而單人雙手抬高患者下肢很吃力，需要雙人協(xié)助，如果雙人不能同步會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)失敗；同樣，由于操作者直接接觸患者，容易觸發(fā)交感神經(jīng)興奮、疼痛等[18]，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，需要30 min后重復(fù)測(cè)驗(yàn)，這不僅浪費(fèi)了ICU寶貴的人力資源，還延遲了對(duì)患者的液體評(píng)估，導(dǎo)致輸液安排的優(yōu)先次序混亂。從操作方式也可以看出，改良PLR更貼近臨床，電動(dòng)床更為省力簡便，不直接接觸患者數(shù)據(jù)具科學(xué)性，能更真實(shí)反映患者容量反應(yīng)性，同時(shí)解放了醫(yī)護(hù)人員的雙手，操作者對(duì)改良PLR的實(shí)踐操作滿意度更高。

根據(jù)容量反應(yīng)性制定補(bǔ)液方案，確定早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[19]，改善危重患者的結(jié)局是PLR試驗(yàn)的最終目標(biāo)。護(hù)士是落實(shí)液體治療方案的一線人員，我科實(shí)驗(yàn)護(hù)理組長根據(jù)PLR試驗(yàn)結(jié)果開具目標(biāo)出入水量護(hù)囑，讓N1N2層級(jí)護(hù)士明確液體管理目標(biāo)，同時(shí)組長每班對(duì)液體平衡進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)未能達(dá)到目標(biāo)值的及時(shí)與醫(yī)生溝通，或增加補(bǔ)液或應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥物，同時(shí)及時(shí)更改護(hù)囑，達(dá)到醫(yī)護(hù)一致，改善患者結(jié)局。通過實(shí)驗(yàn)可以看到，改良PLR仍有2例不良事件，操作仍存在一些細(xì)節(jié)問題，實(shí)驗(yàn)小組提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，如操作前對(duì)床單位物品查檢，調(diào)動(dòng)床頭床尾時(shí)防止物體受夾；操作前各種微泵特殊用藥要提前準(zhǔn)備，同時(shí)檢查各管道是否固定在位，擺放合理，尤其是動(dòng)靜脈導(dǎo)管或是股靜脈行CRRT的患者，防導(dǎo)管脫落或是機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)故障等。為此，下一步我們將進(jìn)行改良PLR的操作流程制定及完善。

綜上所述，改良PLR能有效評(píng)估危重患者的容量狀態(tài)，實(shí)施簡單易行，操作過程不良事件發(fā)生率低于傳統(tǒng)PLR，更有利保證患者安全，值得在臨床推廣。同時(shí)本研究也存在不足之處，未收集改良PLR液體管理下的危重患者結(jié)局指標(biāo)，故未能評(píng)估以護(hù)士為主導(dǎo)的改良PLR操作對(duì)危重患者預(yù)后的影響。