楊艷華, 賀建華△, 游玉峰

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1消化內(nèi)科, 2放射科(湖北恩施 445000)

急性上消化道出血是一種常見(jiàn)病，是指食管、胃部與十二指腸等位于屈氏韌帶以上的消化道組織出現(xiàn)出血的一種臨床急性疾病，其發(fā)病率為每10萬(wàn)成人中有100～180例，急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)占AUGIB的80%～90%，具有一定的病死率[1-3]。目前臨床多采用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors)等藥物治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療資源的增加，內(nèi)鏡止血(endoscopic treatment)在ANVUGIB患者的治療具有重要意義[4-5]。尤其是近年來(lái)OTCS內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)(Over-The-Scope-Clip system)在內(nèi)鏡止血術(shù)中的應(yīng)用[6-7]。本研究對(duì)120例采用上述兩種內(nèi)鏡止血術(shù)的住院病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較兩種內(nèi)鏡下止血術(shù)治療難治性非靜脈曲張消化道出血的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，將我院2016年3月至2018年10月接收的難治性(高危征象者：活動(dòng)性出血或有血管裸露，對(duì)應(yīng)Forest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb級(jí))急性非靜脈曲張性的上消化道出血患者120例作為研究對(duì)象，采用 Forrest分級(jí)用來(lái)描述非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，Ⅰ a 和Ⅰ b 為活動(dòng)性出血病灶，Ⅱ a ～Ⅱ c 為近期出血性病灶，Ⅲ級(jí)無(wú)近期出血跡象[8]。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，兩組患者年齡均≥18歲，對(duì)照組60例，男35例，女25例，年齡25～65歲，平均(39.8±12.31)歲，胃潰瘍出血14例，十二指腸潰瘍出血36例，吻合口潰瘍出血8例，幽門管潰瘍出血2例。治療組60例患者中，男34例，女26例，年齡25～67歲，平均(41.16±11.4)歲，胃潰瘍出血患者16例，十二指腸潰瘍出血40例，輸出袢多發(fā)性潰瘍出血2例，復(fù)合性潰瘍出血 2 例。均為起病后入院時(shí)間為均為4～6 h。出血量均≥500 mL。兩組年齡、性別、病因類型、Forest分級(jí)等基線資料無(wú)顯著差異(P=0.310),存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者。完善生化免疫及影響學(xué)檢查提示無(wú)血液系統(tǒng)、 肝、 腎、心臟檢查異常，無(wú)精神病、惡性腫瘤、 糖尿病者、合并其他皮膚病或感染性疾病等禁忌證，無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能疾患，腦血管疾病，肝腎功能、凝血嚴(yán)重受損功能的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均予以禁食、心電監(jiān)護(hù)、抑酸護(hù)胃(PPI)、止血(氨甲環(huán)酸、蛇毒血凝酶)、輸血、補(bǔ)充能量及電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療，有休克癥狀(血紅蛋白<60 g/L,心率>100次/min,血壓<90/60 mmHg,四肢濕冷，煩躁不安，神志不清等表現(xiàn))的患者予以抗休克治療(有效止血、輸血、擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量等)[9-16]。胃鏡下發(fā)現(xiàn)出血病灶后，均予以含8%去甲腎上腺素(8 mg去甲腎上腺素+100 mL 0.9%氯化鈉配置而成)氯化鈉溶液對(duì)病灶進(jìn)行反復(fù)的沖洗，盡量吸凈積血使鏡頭視野清楚。發(fā)現(xiàn)較小的活動(dòng)性出及血凝塊，在胃鏡下使用黏膜注射針在出血的病灶周圍注射濃度為0.001%腎上腺素(1 mL腎上腺素+9 mL 生理鹽水配置而成)，注射劑量為0.5～1 mL/處，注射范圍及時(shí)程以病灶四周的黏膜開(kāi)始腫脹發(fā)白，無(wú)活動(dòng)性出血。對(duì)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb級(jí)出血灶，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療組采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血術(shù)，OTSC吻合夾系統(tǒng)止血治療組行內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血術(shù)治療。麻醉和手術(shù)操作均由同組醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)照組手術(shù)具體術(shù)式：插入電子內(nèi)鏡后，觀察出血部位，選擇合適的鈦夾，從內(nèi)鏡活檢鉗道插入推送器，將鈦夾從外套管內(nèi)緩慢推出，通過(guò)操作桿使鈦夾臂張開(kāi)后對(duì)準(zhǔn)出血部位兩側(cè)輕輕按壓操作桿，收緊鈦夾，然后斷離鈦夾。研究組手術(shù)方式：我們使用內(nèi)窺鏡配備水射流功能及遠(yuǎn)端帽，確定出血來(lái)源后，配備一個(gè)型號(hào)適合的無(wú)創(chuàng)傷性O(shè)TSC裝置，吸引出血部位入接連有OTCS的透明膜內(nèi)并出鉗緊出血血管[17-18]。內(nèi)鏡下止血術(shù)后，患者繼續(xù)予以禁食、抑酸護(hù)胃(PPI)、止血(氨甲環(huán)酸)、輸血、補(bǔ)充能量及電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療，切注意觀察患者體征(生命體征，腹部體征等)，臨床癥狀(頭暈、心悸、出冷汗、惡心等)、以及有無(wú)嘔血黑便(嘔血或便血，有無(wú)腸鳴音活躍等)情況避免發(fā)生再次出血[19]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，以及平均住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)嘔血黑便，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白70 g/L以上，無(wú)凝血功能障礙等生化免疫檢查異常。平均輸血量。輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快(大于120次/min)；血壓低于90/60 mmHg；血紅蛋白低于60 g/L或血細(xì)胞比容低于25%，有活動(dòng)性出血)，止血時(shí)間，再出血率、轉(zhuǎn)外科或介入科手術(shù)等情況。

1.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的療效評(píng)價(jià) (1)顯效，止血成功后24 h內(nèi)患者出血臨床癥狀和體征消失(無(wú)嘔血及黑便)；(2)有效，在治療24～72 h內(nèi)停止嘔血黑便即為有效；(3)無(wú)效：治療 72 h后仍有嘔血黑便等出血征象，仍需急診TAE或外科治療。臨床療效=(顯效+有效)/n×100%。

1.4.2 比較兩組患者住院時(shí)間、輸血量、止血時(shí)間及外科或介入科手術(shù)情況 成功止血的判定標(biāo)準(zhǔn)為：停止嘔血與黑便，收縮壓>90 mmHg，舒張壓>60 mmHg，靜臥時(shí)脈搏<90次/min，腸鳴音<5次/min。

1.4.3 再出血判斷標(biāo)準(zhǔn) 1周內(nèi)新發(fā)黑便、嘔血，出現(xiàn)休克癥狀(收縮壓<90 mmHg，靜臥脈搏>110次/min，24 h內(nèi)血紅蛋白降低>20 g。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、輸血量、出血停止時(shí)間對(duì)比 研究組患者住院時(shí)間、出血停止時(shí)間對(duì)均短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)住院時(shí)間(d)輸血量(U)出血停止時(shí)間(d)對(duì)照組6015.00±1.677.00±1.604.42±0.96研究組607.08±1.422.93±0.972.40±0.71t值28.02016.8697.672P值0.000 00.000 00.007

2.2 兩組患者治療后1周內(nèi)再次發(fā)生出血比較 研究組患者1周內(nèi)再次出血1例，發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組再次出血患者7例，發(fā)生率為15%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.821,P<0.05)。

2.3 兩組患者治療后手術(shù)率比較情況 研究組患者外科或介入手術(shù)1例，發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組患者外科或介入手術(shù)7例，發(fā)生率為11.7%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.821,P<0.05)。

2.4 兩組患者臨床療效比較情況 治療組患者臨床療效為98.3%，對(duì)照組臨床療效為88.3%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較情況 例(%)

3 討論

ANVUGIB是住院最常見(jiàn)的原因之一，需要住院和急救管理[20-21]。如不進(jìn)行及時(shí)治療，其發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高，繼續(xù)出血或死亡率高達(dá)5%～10%。ANVUGIB大部分為上消化道病變所致，少部分為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎性反應(yīng)最為常見(jiàn)[21]。近年來(lái)服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也開(kāi)始成為上消化道出血的重要病因。少見(jiàn)的病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、物理化學(xué)和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血。近年來(lái)上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示，我國(guó)非靜脈曲張上消化道出血最多見(jiàn)的病因分別是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道惡性腫瘤[23-24]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡設(shè)備和支撐裝置可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡止血，具有更高的安全性和效率。較少患者外科或放射學(xué)方法治療的可能[24]。

指南建議在入院后24 h內(nèi)對(duì)ANVUGIB進(jìn)行早期下止血治療[26-27]。早期內(nèi)鏡下止血是有益的，可以減少?gòu)?fù)發(fā)出血的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)需要，較少出現(xiàn)任何重大并發(fā)癥。我國(guó)2015年修訂的指南建議Forest分級(jí)為Ⅰa～Ⅱb的出血病灶，行內(nèi)鏡下鉗夾止血術(shù)[8]。目前主要包括內(nèi)鏡金屬鈦夾止血術(shù)和OTSC吻合夾系統(tǒng)止血術(shù)。內(nèi)鏡金屬鈦夾止血術(shù)使用金屬鈦夾鉗夾血管及周圍組織，是一種機(jī)械的物理止血方式，類似外科血管縫合或結(jié)扎達(dá)到止血目的，操作簡(jiǎn)單，止血效果快創(chuàng)傷小。但金屬鈦夾也有鉗夾組織較少，對(duì)十二指腸球部后壁不易操作等缺點(diǎn)而導(dǎo)致對(duì)深大潰瘍，壞死組織，以及特殊位置止血治療效果欠佳。而OTSC 吻合夾止血術(shù)的推出，其超廣鉗夾類似于外科手術(shù)縫合，能咬合較多組織，對(duì)于創(chuàng)面在2～3 cm以內(nèi)的創(chuàng)面可以瞬時(shí)牢固止血，甚至可以封閉消化道穿孔、瘺道等病變[28]。

在本研究中，我們首先使用去甲腎上腺素及腎上腺素使黏膜血管收縮，有利于內(nèi)鏡觀察下出血病灶視野清晰，然后使用金屬鈦夾和OCST吻合夾兩種術(shù)式進(jìn)行內(nèi)鏡下止血術(shù)。對(duì)比研究顯示：研究組患者臨床治療有效率為98.3%優(yōu)于對(duì)照組有效率88.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者住院時(shí)間、輸血量顯示均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組出血停止時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者出血停止后1周內(nèi)，再次評(píng)估出血情況，治療組患者1周內(nèi)再次出血1例，發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組再次出血患者7例，發(fā)生率為11.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)；治療1周內(nèi)外科手術(shù)率比較顯示：研究組患者1周內(nèi)手術(shù)率1例，發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組患者手術(shù)率7例，發(fā)生率為11.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)。結(jié)果顯示OTSC吻合夾止血術(shù)使患者出血停止時(shí)間、住院時(shí)間縮短，輸血量減少，再出血率及外科手術(shù)率也較低。

OTST吻合夾止血術(shù)治療難治性急性非靜脈曲張出血療效顯著，僅1例十二指腸球壁深凹陷潰瘍，球腔嚴(yán)重狹窄變形的患者在OTSC應(yīng)用后觀察到不完全性止血，確定為治療無(wú)效轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療[29]，由此我們分析導(dǎo)致OTSC失敗的常見(jiàn)原因：(1)解剖困難，內(nèi)窺鏡不容易固定或病變無(wú)法顯露。 (2)吸引力度不夠或過(guò)早夾閉導(dǎo)致OTSC淺置；(3) 大口徑動(dòng)脈出血及深大纖維基底病變。所以這需要我們?cè)谂R床工作中積累更多的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)、進(jìn)一步提高OTSC治療非靜脈曲張消化道出血的療效，以期為患者提供更優(yōu)化的治療效果。