胡美玲, 羅棉, 覃勛, 蒙如慶 △

1右江民族醫(yī)學院研究生院(廣西百色 533000)； 2河池市人民醫(yī)院腎內科(廣西河池 547000)

肌肉力量(muscle strength, MS)是反映健康的重要預測因子，比肌肉質量更能預測臨床結果。MS下降在慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者早期即可出現[1]，而終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)患者由于微炎癥狀態(tài)、血液透析、貧血、年齡、缺乏運動等因素更易出現MS降低，導致維持性血液透析(MHD)患者的生存質量下降、死亡率增高[2]。握力(handgrip strength, HGS)是評估整體MS的可靠指標，對全身MS具有良好的代表性，與各種并發(fā)癥如:高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等有關，可對健康人群的全因死亡及心血管死亡風險進行評估[3]。握力測量簡單、快速、廉價、無創(chuàng)且客觀，可以在患者床邊輕松地進行，能持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測患者的MS，更適用于臨床。大量研究顯示握力與MHD患者的營養(yǎng)狀況、臨床不良結局及全因死亡率密切相關[4-6]。然而。遺憾的是目前國內與MHD患者握力相關的研究報道較少。本研究擬通過橫斷面調查，分析MHD患者握力及相關營養(yǎng)指標的關系，為握力測量在透析患者中的應用及推廣提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心橫斷面調查，選取2018年3—9月在河池市人民醫(yī)院血液透析中心規(guī)律透析治療的患者,所有研究對象的透析方式均采用一次性聚砜膜透析器，膜面積1.4～1.5 m2，每周2～3次，每次3.5～4.5 h；均使用碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min；抗凝方式為普通肝素或低分子肝素，血液透析機為金寶AK95S、費森尤斯4008S。納入標準：(1)規(guī)律血液透析治療3個月及以上的患者；(2)年齡18～80歲；(3)無心、腦、肺手術史，無癱瘓及抽搐史；(4)患者自愿參加本研究。排除標準：(1)不配合握力測量，握力數據缺失者；(2)有明顯精神疾病及認知功能障礙；(3)合并惡性腫瘤、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、活動性炎癥性疾病、手部外傷和畸形、低鉀和低鈉血癥；(4)由腹膜透析、腎移植轉為血液透析；(5)無法和(或)不能配合完成研究所需流程者。本研究方案獲得該院倫理委員會審查批準，所有患者均簽署知情同意書。最終納入受試者124例，其中男80例(64.5%)，女44例(35.5%)，年齡(18～80)歲，平均年齡(54.35±15.22)歲，身高(138.0～180.0)cm，平均身高(161.34±7.75)cm，體重(40.0～99.8)kg，平均(54.97±11.51)kg，透析年齡(6～116)個月，中位透析年齡26(12,45)個月。握力水平整體均值為(22.95±7.81)kg，其中男(25.88±7.15)kg，女(17.62±5.96)kg。相對握力整體均值為(1.029±0.135)kg/體質指數(BMI)，其中女(0.814±0.122)kg/BMI，男(1.444±0.135)kg/BMI。漢族41例(33.06%)，壯族76例(61.29%)，其他民族7例(5.65%)。內瘺80例(64.52%)，深靜脈導管41例(33.06%)，其他3例(2.42%)。慢性腎小球腎炎39例(31.71%)，糖尿病腎病(DN)17例(13.82%)，高血壓腎損害12例(9.76%)，梗阻性腎病10例(8.13%)，免疫相關性腎損害5例(4.07%)(其中ANCA相關性腎損害2例，狼瘡性腎炎3例)，多囊腎4例(3.25%)，慢性間質性腎炎3例(2.44%)，其他原因33例(26.83%)。

1.2 研究方法 (1)患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、透析年齡、超濾量、吸煙史、腎臟原發(fā)疾病、血管通路方式等。(2)實驗室指標：所有患者于透析前、后留取血標本，透析前均空腹8 h以上，使用全自動生化檢測儀(德國Roche Elecsys 2010)測定患者血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血清白蛋白(serum albumin, Alb)、空腹血糖(fast plasma glucose, FPG)、血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)。高靈敏免疫比濁法測定高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)。尿素清除指數(urea clearance index, Kt/V)的計算公式為：Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W，其中l(wèi)n為自然對數，R為透析后與透析前的血尿素比值，t為透析時間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后患者的體重(kg)。(3)人體測量指標：所有患者均由同一研究人員于透析前5～10 min采用國家體育總局研發(fā)的CWL-I型握力計進行握力測定。測力者以透析前非造瘺手(插管者優(yōu)勢手)持握力計，據患者手型適當調整握距，掌心向內，表盤朝外，身體直立，雙臂自然下垂，避免握力計與身體和衣物接觸，共測量3次，每次測量時間間隔10 s及以上，記錄平均值。按握力水平大小將握力四分位分組(Q1、Q2、Q3、Q4組)并進行比較。同時，在評估患者無明顯水腫及臨床癥狀時測量其體重、身高。計算BMI為體重(kg)/身高2(m2)。由于握力水平與患者的身高和體重密切相關，目前在肌肉健康的研究中建議使用BMI調整MS[7]，故本研究亦用相對握力(relative handgrip strength)來衡量患者的MS，相對握力計算為握力(kg)/BMI。

2 結果

2.1 MHD患者握力的四分位組間比較 4組年齡、體重、BMI、少數民族比率、DN比例、動靜脈內瘺比率、hs-CRP組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨著握力水平的升高，患者的身高、Alb、Hb、Scr水平出現逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而從不吸煙人數比例出現逐漸降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 MHD患者握力及相對握力的相關性分析 Spearman相關性分析顯示，性別、身高、體重、Hb、Alb、Scr與患者握力呈正相關(P<0.01)，透析年齡、Kt/V、FPG與患者握力呈負相關(P<0.01)，其中性別與握力的相關性最強(r=0.500 0)，其次為體重(r=0.449)。調整BMI后相對握力的相關性分析顯示，Hb、Alb、Scr與患者相對握力呈正相關(P<0.05)，年齡、透析年齡、Kt/V、FPG與患者相對握力呈負相關(P<0.05)，見表2。

項目握力四分位(kg)Q1組Q2 組Q3組Q4組(7.40～17.1)kg(17.16～22.16)kg(22.43～29.30)kg(29.43～40.07)kgP值性別[男,例(%)]10(32.26)17(54.84)24(77.42)29(93.55)<0.001年齡(歲)57.55±11.9656.29±16.6052.16±15.3351.39±16.360.300身高(cm)157.81±7.65159.29±8.52162.87±6.65165.39±5.84<0.001體重(kg)54.89±10.1058.55±12.8461.55±12.9462.41±10.260.051BMI(kg/m2)21.92±2.7922.97±4.2823.07±3.6822.83±3.650.582少數民族[例(%)]21(67.74)20(64.52)25(80.65)17(54.84)0.280透析年齡(月)?34.00(25.00, 50.00)33.00(21.00, 59.50)16.00(9.00, 29.00)20.00(10.00, 32.00)0.049從不吸煙[例(%)]23(74.19)19(61.29)12(38.71)8(25.81)0.005DN[例(%)]8(25.81)7(22.58)3(9.68)6(19.35)0.408動靜脈內瘺[例(%)]25(31.25)18(22.5)23(28.75)14(17.5)0.534Alb(g/L)37.51±2.6539.34±3.0939.52±2.2040.50±2.69<0.001Scr(μmol/L)958.83±237.03992.00±343.431 186.52±357.991 258.45±430.310.002FPG(mmol/L)?8.27(7.29, 10.76)6.56(5.54, 7.33)7.27(5.85, 8.14)6.85(5.85, 8.07)0.024hs-CRP(mg/L)?5.60(3.05, 12.53)6.80(1.75, 14.05)3.65(1.40, 11.15)3.70(1.70, 12.90)0.637Hb(g/L)90.66±23.91103.23±13.76102.19±19.44109.10±17.010.003Kt/V1.59±0.311.39±0.391.32±0.341.36±0.410.030

*M(P25,P75)

2.3 MHD患者相對握力的多元線性回歸分析 以調整BMI后相對握力為因變量，性別、年齡、透析年齡、Kt/V、Hb、Alb、Scr、FPG為自變量進行多元線性回歸分析，發(fā)現性別、年齡、Hb、Alb、Scr、FPG是所有患者相對握力的影響因素(P<0.05)，其中性別與相對握力的回歸系數最大(β=0.074)。以性別分層后分別進行多元線性回歸分析顯示，年齡、Hb、Alb與男性和女性患者相對握力均有關，而Scr(β=0.000)和FPG(β=-0.018)僅與男性患者相對握力有關。見表3。

表2 MHD患者握力及相對握力與變量的相關性分析

表3 MHD患者相對握力的多元線性回歸分析

3 討論

營養(yǎng)不良在終末期CKD患者中普遍存在，ESRD患者接受透析治療后，尿毒癥毒素引起的厭食、惡心、嘔吐等癥狀出現緩解，但由于透析過程本身等因素患者的營養(yǎng)不良發(fā)病率仍居高不下。營養(yǎng)狀況被認為與MHD患者的高死亡率、高心血管發(fā)病率、持續(xù)的微炎癥狀態(tài)等密切相關，是透析患者死亡率的強預測指標[8]。因此，積極的篩查和動態(tài)監(jiān)測MHD患者的營養(yǎng)狀況，早期識別和適當干預營養(yǎng)狀況降低的透析患者，是提高MHD患者的生存質量及生存率的關鍵。

MS與機體的營養(yǎng)狀況、功能減退、代謝綜合征及心血管疾病風險等有關[9-11]，營養(yǎng)不良中蛋白質的丟失會對MS和肌肉功能造成負面影響，美國腸內與腸外營養(yǎng)學會推薦用于診斷成年人營養(yǎng)不良的標準中包括肌肉質量和MS的減少[12]。在MS的測試中，握力測量簡單、快速、廉價、無創(chuàng)，在肌肉減少癥的診斷中亦被廣泛接受。握力作為反映MS的可靠指標，有研究顯示其對營養(yǎng)狀況的喪失和補充均有反應[13]。近年來，國內外均有研究發(fā)現握力與MHD患者的營養(yǎng)狀況有關[14-16]，而低握力似乎預示著MHD患者的高發(fā)病率和高死亡率。根據美國國立衛(wèi)生研究院(The Foundation for the National Institute of Health, FNIH)制定標準[9]，低握力被定義為：男性<26 kg，女性<16 kg，高握力被定義為：男性 ≥26 kg，女性≥16 kg。據此截點標準，本研究中46.25%的男性患者和43.18%的女性患者符合該低握力標準，與前期Matsuzawa等[17]的研究報道結果相似。國內彭曉艷等[6]的研究發(fā)現握力預測男性患者全因死亡的最理想值為35.0 kg，女性為18.9 kg，若以此為截點，本研究中84.09%的男性患者和54.56%的女性患者出現低握力現象，稍高于國外研究報道。

Hb和Alb是反映患者長期營養(yǎng)狀況的有效指標，MHD患者由于尿毒癥毒素蓄積、持續(xù)的微炎癥狀態(tài)、促紅細胞生成素抵抗、蛋白分解增強等原因易出現低白蛋白血癥和貧血。目前，多數學者認為Alb水平、Hb水平與MHD患者的死亡率有關。Lukowsky 等[18]發(fā)現Alb<35 g/L是透析患者的死亡危險因素。DOPPS(Dialysis Outcome and Practice Pattern Study)研究表明[19]，透析患者的Hb每降低 10 g/L，死亡風險升高 6%。低白蛋白血癥患者抵抗力低下，感染概率高，從而導致其死亡率升高；貧血患者血流動力學的變化，引起心血管負荷加重，最終導致心血管事件發(fā)生率升高。然而，研究顯示透析患者低白蛋白血癥和貧血的發(fā)生均與體內持續(xù)的微炎癥狀態(tài)密切相關[20]，炎癥因子可直接或間接抑制食欲并造成肌肉蛋白質分解增強，而蛋白質攝入減少、分解增強與患者的MS下降密切相關，最終導致低白蛋白血癥和貧血患者的握力下降；同時，這亦可能是握力預測透析患者全因死亡、心血管死亡的機制之一。

盡管Alb常被認為是一種營養(yǎng)標記物，并被證明可以預測透析患者的預后，但越來越多的證據表明它可能與慢性炎癥而不是營養(yǎng)狀況相關[21]，并發(fā)現Alb與死亡率之間的關聯(lián)可能是由于炎癥而不是營養(yǎng)攝入不足引起。所以，我們可能需要一種更可靠地反映透析患者營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)標記物。本研究中，相對握力和握力均與營養(yǎng)指標密切相關，但卻與hs-CRP未呈現出關聯(lián)性，可見握力與Alb相比并未受到炎癥狀況的影響，可能是比Alb更為可靠的營養(yǎng)狀況指標。Garagarza等[22]研究發(fā)現Alb與握力的關系僅在男性患者中存在，但該研究亦顯示，身體組成成分瘦組織質量(lean tissue mass, TLM)和體細胞數量(body cell mass, BCM)對患者握力的預測貢獻較大；本研究中男性及女性患者的Alb均與相對握力相關，但我們使用的相對握力是對與身體組成成分密切相關的BMI進行調整后的數值。

DN是發(fā)達國家ESRD患者最常見的病因。糖尿病患者的動脈粥樣硬化病變患病率高，發(fā)病率早，病情進展快，易出現肢體動脈硬化和周圍神經病變，最終造成肌肉組織的營養(yǎng)不良。合并糖尿病透析患者的骨骼肌蛋白質和肌肉萎縮明顯，骨骼肌病發(fā)病率和患病率高于非糖尿病患者[23]。研究表明，肌肉健康是2型糖尿病發(fā)展的重要預測因子[24]。雖然肌肉健康與葡萄糖代謝的關聯(lián)機制尚未得到很好的認識，但目前我們認為肌肉健康與胰島素抵抗和葡萄糖代謝相關，低肌肉健康是葡萄糖耐量受損的一個重要危險因素[25]。本研究中FPG與握力呈負性關系，隨著FPG水平升高，握力水平逐漸下降，但多元回歸分析中FPG僅對男性患者的相對握力有影響，而與女性患者無關，這可能與雌激素對女性代謝的益處有關，雌激素可能克服或減弱握力水平下降對葡萄糖代謝的不利影響[26]。

Scr是人體肌肉組織中儲能物質肌酸(creatine)的代謝終產物。Scr包括內源性肌酐和外源性肌酐，內源性肌酐由肌酸代謝產生，與肌肉容量和肌肉活動情況有關；外源性肌酐與飲食密切相關，主要來自動物的骨骼肌，飲食中攝入的肌酸可轉變?yōu)榧◆?，食用加熱后的動物肌?其中肌酸轉變?yōu)榧◆◆谖改c道中被迅速吸收)會導致Scr水平迅速增高。有研究表明[27]，食物中攝入的肌酐可達肌酐排泄總量的30%?？梢?，Scr不僅是尿毒癥毒素的標志物，還是患者營養(yǎng)狀態(tài)的預測因子，可在一定程度上反映患者的肌肉儲備和蛋白質攝入情況。其實Scr不僅與肌肉質量有關，還可能與測量握力的肌肉力量有關；有研究[28]顯示Scr是透析患者握力的影響因素，與本研究結果一致。

本研究為一橫斷面調查，由于未能動態(tài)監(jiān)測患者握力變化與營養(yǎng)狀況之間的關聯(lián)，且研究受樣本量及研究人群限制，未來還有待相關的前瞻性及大樣本量研究。綜上所述，MHD患者握力及相對握力與Alb、Hb、Scr及FPG營養(yǎng)指標密切相關，是篩查和動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況的潛在標記物，值得在透析患者中進一步應用。