劉 勇 劉祖堯 張祥欽 李玉浩 李二梅 王啟章

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院腦血管病科 廣州 518104)

煙霧病是一種慢性腦血管病，煙霧病分為缺血型和出血型兩種，其中出血型煙霧病是煙霧病中重要類型，主要發(fā)生于成人，而缺血型煙霧病好發(fā)于兒童。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)煙霧病的調(diào)查研究顯示，出血型煙霧病占煙霧病56%，好發(fā)于30～40歲的成人[1]。因顱內(nèi)異常血管破裂進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。目前針對(duì)出血型煙霧病的治療，主要以手術(shù)治療、保守治療為主，但是臨床有研究顯示接受保守治療的患者再次出血的可能性更高[2]。本次研究重點(diǎn)分析出血型煙霧病的特征以及出血危險(xiǎn)因素，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院于2010年1月～2017年12月收治的103例出血型煙霧病患者作為研究對(duì)象。其中男性48例，女性55例；年齡32～40歲，平均年齡(38.04±0.52)歲；出血部位：腦內(nèi)出血19例、腦室出血18例、腦內(nèi)出血破入腦室57例、蛛網(wǎng)膜下腔出血9例；既往腦出血病史4例，高血壓病史6例，糖尿病病史7例；合并臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛伴惡心54例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙61例，語(yǔ)言功能障礙66例，視物模糊39例，癲癇樣發(fā)作12例。根據(jù)治療方式的不同分為A組和B組，A組(n=57)采用手術(shù)治療，B組(n=46)采用保守治療。

1.2 方法

收集103例研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、種族、家族史、高血壓、糖尿病、感染史、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管畸形、動(dòng)脈瘤、mRS評(píng)分及發(fā)病時(shí)的影像學(xué)資料等。

A組(n=57)采用手術(shù)治療，全部進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，等血腫完全吸收后其中34例行腦-硬膜-肌肉血管融合術(shù)治療，23例患者行肌肉血管融合術(shù)，手術(shù)治療結(jié)束后行MRS評(píng)分。

B組(n=46)采用保守治療，包括控制高血壓，加強(qiáng)繼發(fā)型癲癇的防治，降低顱內(nèi)高壓(包括甘露醇以及甘油果糖的應(yīng)用等)，以及相應(yīng)的對(duì)癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析與對(duì)比兩組出血時(shí)間以及MRS評(píng)分[3]。MRS評(píng)分：0：完全無(wú)癥狀；1：盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但處理個(gè)人事務(wù)不需幫助；3：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不用協(xié)助；4：重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧。

跟蹤隨訪103例研究對(duì)象1～6個(gè)月，分析患者再出血發(fā)生率。評(píng)估出血型煙霧病的危險(xiǎn)因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次納入的103例研究對(duì)象的所有資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中劑量資料采用中位數(shù)表示，出血危險(xiǎn)因素采用Cox回歸模型分析，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析與對(duì)比兩組MRS評(píng)分

對(duì)比兩組治療前后MRS評(píng)分情況，兩組治療前MRS評(píng)分差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；經(jīng)過(guò)治療，跟蹤隨訪3個(gè)月，A組MRS評(píng)分改善優(yōu)于B組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 分析與對(duì)比兩組MRS評(píng)分

2.2 對(duì)比兩組再出血率

A組再出血率17.54%(10/57),B組再出血率47.83%(22/46)，A組再出血率明顯低于B組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 分析出血型煙霧病的危險(xiǎn)因素分析

出血型煙霧病的危險(xiǎn)因素分別為側(cè)支血管形成、MRS、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、合并高血壓、合并動(dòng)脈瘤，見(jiàn)表2。

表2 分析出血型煙霧病的危險(xiǎn)因素

相關(guān)因素BSEWaldP值RR95%CI側(cè)支血管形成-0.7540.2959.6940.0020.5630.0276～0.887脈絡(luò)膜前動(dòng)脈0.5450.2134.7080.0241.0560.994～2.795MRS-0.6870.21114.654<0.0010.6440.199～0.786后交通動(dòng)脈-0.3680.2154.6480.0620.6230.254～0.897動(dòng)脈瘤1.0670.20916.067<0.0015.4563.069～6.011高血壓-0.6080.3553.9780.0370.6370.365～0.884

3 討論

分析出血型煙霧病的影像學(xué)特征，分析發(fā)現(xiàn)出血型煙霧病不僅有明顯的煙霧病特征性影像學(xué)表現(xiàn)，非常容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈及其分支的擴(kuò)張，臨床還有研究顯示煙霧病與多發(fā)微出血灶有關(guān)[5]。一項(xiàng)對(duì)出血型煙霧病患者的研究顯示[6]，出血型煙霧病的臨床特征包括：稍多見(jiàn)于女性患者，年齡分布上呈單峰分布，35～39歲是發(fā)病高峰；首次出血后6年內(nèi)容易再次出血，而且再次出血的部位和出血類型常會(huì)改變。

在本次研究中，出血型煙霧病的危險(xiǎn)因素分別為側(cè)支血管形成、MRS、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、合并高血壓、合并動(dòng)脈瘤。出血型煙霧病患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后，顱內(nèi)煙霧病血管逐漸發(fā)生惡化，等到血管本身代償功能喪失，血管破裂出血導(dǎo)致顱內(nèi)出血。雖然顱內(nèi)側(cè)支血管能夠給缺血組織提供灌注，但是這種長(zhǎng)時(shí)間的代償容易導(dǎo)致側(cè)支血管極度扭曲擴(kuò)張，也容易導(dǎo)致出血。高血壓容易增加血管高灌注，引發(fā)血管壓力升高進(jìn)而導(dǎo)致出血。合并動(dòng)脈瘤也能夠增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得注意的是，合并動(dòng)脈瘤能夠?qū)е虏∏楦訌?fù)雜，導(dǎo)致針對(duì)出血型煙霧病的臨床治療十分復(fù)雜。

目前針對(duì)出血型煙霧病的臨床治療，包括手術(shù)治療、保守治療，不管是哪一種治療方式，預(yù)防再出血是治療的重點(diǎn)。在本次研究中，A組再出血率17.54%(10/57),B組再出血率47.83%(22/46)，A組再出血率明顯低于B組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)治療主要是采用腦-硬膜-肌肉血管融合術(shù)治療，可有效減少煙霧狀血管，這對(duì)于減少再出血有積極意義。在本次研究中，對(duì)比兩組治療前后MRS評(píng)分情況，兩組治療前MRS評(píng)分差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)治療，跟蹤隨訪3個(gè)月，A組MRS評(píng)分改善優(yōu)于B組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，針對(duì)出血型煙霧病及其危險(xiǎn)因素，采取手術(shù)治療可降低再出血率。但是由于目前針對(duì)出血型煙霧病的研究主要以回顧性分析為主，目前針對(duì)該病的研究不多，因此臨床上需要收集更多樣本，更加深入的臨床研究。