林 立 何 蓉 朱思玲 蔣松鶴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；育英兒童醫(yī)院 溫州 325027)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的反應(yīng)引起的炎癥性疾病，其特征是一種或多種典型的鼻部癥狀，如鼻漏、鼻充血、打噴嚏和鼻癢，以及非鼻部癥狀，如眼淚、眼充血、眼周瘙癢和上顎瘙癢[1]，可引起支氣管哮喘、鼻竇炎、結(jié)膜炎、中耳炎等并發(fā)癥[2]。由于當(dāng)今環(huán)境污染以及氣候的改變，加之人們不規(guī)律的生活習(xí)慣，使得AR發(fā)病率日益增加，我國高發(fā)地區(qū)已達(dá)37.9%[3]。西醫(yī)在AR的治療上，以使用抗組胺藥、激素類藥物為主，但其副作用大且易復(fù)發(fā)，因此尋找新的治療方式刻不容緩。穴位敷貼-天灸通過藥物刺激穴位和滲入穴位來提高身體免疫力，應(yīng)用在變應(yīng)性鼻炎的治療上效果顯著。傳統(tǒng)上多在三伏天的白日進(jìn)行，俗稱“冬病夏治”，古人認(rèn)為此時陽氣充足，有利于發(fā)揮治療效果。但是隨著現(xiàn)代人的生活壓力增大，白天的工作時間比較繁忙，部分人難以在白天參與貼敷治療，對夜間治療有迫切需求。但中醫(yī)理論認(rèn)為夜間陰氣較盛，與“冬病夏治”理論有所差異，在夜間開展穴位敷貼的治療，對于變應(yīng)性鼻炎的治療效果仍然在臨床上尚缺乏嚴(yán)格的循證檢驗。本課題在前期部分病員強烈要求嘗試的基礎(chǔ)上，擬采用隨機對照和雙盲研究方法，在夜間(19∶00～21∶00)開展天灸-穴位貼敷治療，觀察對變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。觀察比較治療組和空白對照組變應(yīng)性鼻炎癥狀評分、鼻腔鏡檢查體征評分、生活質(zhì)量評分以及血液中嗜酸性粒細(xì)胞絕對值，評估夜間治療的效果是否可靠，為患者提供更加方便有效的用藥方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題中70例患者均來自2017年2月～2018年2月溫州市甌海區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科門診及針灸科門診。按照 1∶1以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各35例。藥物敷貼組(治療組)1例因懷孕剔除后，男性13例，女性21例；平均年齡(34.68±11.93)歲，平均病程(7.73±3.67)年?？瞻姿幬?對照組)2例因服用西藥剔除后，男性10例，女性23例；平均年齡(38.39±12.79)歲，平均病程(8.45±2.69)年。兩組病例一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)男性或女性，年齡19～65歲；(2)持續(xù)性AR患者，即存在以下情況：

①出現(xiàn)2個或2個以上的AR癥狀(鼻涕、鼻塞、打噴嚏、鼻癢等)；

②癥狀存在4周以上，且每周有4天發(fā)作；

③AR癥狀持續(xù)存在2年以上,且癥狀受抗組胺藥物控制；

④在多種過敏原反應(yīng)檢測中呈陽性；

⑤患者出于自愿參與，能夠聽從醫(yī)生安排、配合治療以及隨訪，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并鼻竇炎、鼻內(nèi)腫物、鼻中隔彎曲或其他鼻內(nèi)粘膜病變患者；(2)呼吸系統(tǒng)疾病者急性發(fā)作期患者；(3)合并有嚴(yán)重的各大系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神病或傳染病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)正在進(jìn)行藥物或者其他方法治療的患者；(6)皮膚破損、患有皮炎、皮疹等皮膚疾病患者；(7)接受治療時間不穩(wěn)定的患者；(8)依從性差，不能依照治療要求準(zhǔn)時治療者；(9)觀察途中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或者疾病者 ；(10)觀察途中自行服藥者。

2 治療方法

2.1 治療組

取穴：大椎、 定喘(雙側(cè))、風(fēng)門(雙側(cè)) 肺俞 (雙側(cè))、脾俞(雙側(cè)) 、腎俞(雙側(cè))、命門。 操作：將生白芥子、細(xì)辛、延胡索及白芷各自打成粉狀后，再按照 2∶2∶1∶1比例混合，用姜蜜汁(新鮮生姜原汁和蜂蜜汁以1∶1調(diào)配)混合，調(diào)制成干稠的膏狀備用。治療時取五毛硬幣大小藥物，用膠布貼敷在治療穴位，每次貼敷時間為2h。

2.2 空白對照組

取穴：同治療組。操作：將黃色玉米研磨粉狀與姜蜜汁混合調(diào)制成干稠的膏狀備用。貼敷時取五毛硬幣大小膏狀物，貼于指定穴位，每次貼敷時間為2h。

2.3 資料收集時間

在2018 年3月23日、2018年3月30日、2018年4月6日、2018年4月13日和2018年4月20日夜間19∶00～21∶00進(jìn)行貼敷。成人一般貼敷時間為2～4h，小兒的皮膚較嫩，貼敷時間一般為1h。7天貼1次，5次為 1個療程。

2.4 注意事項

貼敷治療時，皮膚有輕微發(fā)癢、灼痛感屬正常反應(yīng)。若貼敷部位部皮膚出現(xiàn)水泡者，切勿自行弄破，應(yīng)涂以濕潤燙傷膏或者來醫(yī)院進(jìn)行處理。若水泡較大，可以在常規(guī)消毒后，用無菌注射器抽取水泡內(nèi)液體，涂抹濕潤燙傷膏。如果出現(xiàn)范圍較大、較嚴(yán)重的皮膚過敏現(xiàn)象， 應(yīng)立即停止治療，對癥處理。治療當(dāng)天不宜沖澡，以及避免刺激性物品碰觸貼敷部位。治療期間禁食生冷品、海鮮、以及辛辣刺激油膩食品。

3 治療

3.1 觀察指標(biāo)

(1)鼻癥狀總積分(TNSS)[4]：分為鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏4個癥狀，各癥狀分級記分：0分=無癥狀，1分=輕微，2分=中度，3分=較重，4分=非常重。4個癥狀評分相加稱為鼻癥狀總積分。

(2)鼻鏡計分標(biāo)準(zhǔn)[5]：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,記錄為3分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠, 下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,記錄為2分; 鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見,記錄為1分。

(3)實驗室指標(biāo)：分別檢測治療前、后外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計數(shù)。

(4)鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(RQLQ)：包括日常生活、睡眠、非鼻眼癥狀、行為問題、鼻眼部癥狀及情感共7個類別，一共有28個問題[6]，每題按嚴(yán)重程度劃分為0～6分，總分168分,得分越高，質(zhì)量越差。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]

參照尼莫地平法，自擬療效評定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[(治療后TNSSS得分-治療前TNSS得分)÷治療前TNSS得分]×100%。顯效：療效指數(shù) ≥75 %；有效：75%>療效指數(shù)≥ 25%；無效：療效指數(shù)<25% 。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)整理采用office2016軟件，使用IBMSPSSStatistics21進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，配對資料比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過轉(zhuǎn)化成四分位數(shù)，采用符號秩和檢驗進(jìn)行比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1兩組患者治療前后TNSS比較

t檢驗結(jié)果顯示：治療前，兩組TNSS評分比較，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示治療前患者疾病嚴(yán)重程度相似，符合研究要求；治療后及治療后3個月隨訪，兩組TNSS評分比較，差值(治療前-治療后)以及差值(治療前-隨訪)比較，存在顯著差異(P<0.05)；相對于對照組，治療組TNSS評分顯著下降，提示治療可以改善患者鼻炎癥狀，見表1。

表1 兩組治療前后TNSS評分比較

組別例數(shù)治療前治療后隨訪差值(治療前-治療后)差值(治療前-隨訪)對照組337.70±1.316.97±1.167.48±1.420.73±0.570.21±1.14治療組347.59±1.443.79±1.01ab4.85±0.99ab3.79±1.82a2.74±1.80a

注：a與對照組比較，P<0.05；b與治療前比較，P<0.05。

3.4.2兩組患者治療前后鼻鏡評分比較

t檢驗結(jié)果顯示：治療前，兩組鼻鏡評分無顯著差異(P>0.05)；相對于對照組，通過敷貼治療后，其鼻鏡下的評分顯著低于對照組，提示敷貼治療可以改善鼻腔結(jié)構(gòu)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后鼻鏡評分比較

組別例數(shù)治療前治療后差值(治療前-治療后)對照組331.58±0.561.52±0.510.06±0.43治療組341.85±0.661.09±0.29ab0.76±0.61a

3.4.3兩組治療后外周血嗜酸性粒細(xì)胞值比較

Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示：治療前，治療組和對照組患者嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)無明顯差異(P>0.05)；通過夜間敷貼治療后，對照組患者嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)無明顯變化，而敷貼治療組其嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)顯著下降(P<0.05)，提示夜間敷貼治療可以降低外周血嗜酸性粒細(xì)胞，降低機體敏感性，見表3。

表3 兩組治療前后嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)比較

組別例數(shù)治療前治療后差值(治療前-治療后)對照組334.3(2.3,5.0)4.0(2.8,5.1)-0.4(-0.9,0.3)治療組343.9(2.1,5.5)2.9(2.0,4.0)0.9(0.1,1.6)

3.4.4兩組生活質(zhì)量評分比較

采用配對t檢驗結(jié)果顯示：兩組患者治療前的RQLQ評分比較無顯著差異，提示生活質(zhì)量相似(P>0.05)；通過夜間敷貼治療后，患者的RQLQ評分顯著降低，生活質(zhì)量得到顯著提高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后RQLQ評分比較

組別例數(shù)治療前治療后差值(治療前-治療后)對照組3335.33±15.2034.59±15.960.79±3.36治療組3434.55±14.3817.50±14.69ab17.09±5.10a

注：a與對照組比較，P<0.05；b與治療前比較，P<0.05。

3.4.5兩組治療后療效比較

我們整理上述隨訪數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計學(xué)方法綜合判斷夜間敷貼是否對改善鼻炎有顯著療效。為確保結(jié)果準(zhǔn)確性，我們分別采用Fisher確切概率法和Wilcoxon秩和檢驗去分析。結(jié)果顯示，使用夜間敷貼組有效率(91.18%和70.59%)顯著高于對照組(3.03%和0.00%)，兩種統(tǒng)計學(xué)方法均顯示夜間敷貼治療有效率顯著高于對照組，提示其治療是有效可靠的，見表5。

表5 兩組治療后療效比較

組別例數(shù)顯效有效無效有效率治療后對照組330(0.00%)1(3.03%)32(96.97%)3.03%治療組341(2.94%)30(88.24%)3(8.82%)91.18%Z-7.128P0.0010.001隨訪對照組330(0.00%)33(100.00%)0.00%治療組3424(70.59%)10(29.41%)70.59%Z/χ2-5.97936.295P0.0010.001

4 討論

AR是耳鼻喉科常見的疾病，全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年遞增。目前臨床上普遍采用的西藥副作用大且不能根治，而免疫療法時間長且接受度低。穴位敷貼-天灸，屬于灸法中的非火熱灸法，是采用刺激性的藥物貼敷于特定穴位皮膚表面，借助藥物對穴位刺激，激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)整氣血，對疾病起到“外惹內(nèi)效”之功的一種外治法，具有適應(yīng)癥廣，節(jié)省藥源，毒副作用少的特點，易被患者接受。

近些年，采用穴位貼敷方法治療AR日益普及，統(tǒng)計各類穴位敷貼的研究發(fā)現(xiàn)，三伏天、三九天、平常時間的穴位敷貼治療均十分有效[8～9]。然而在臨床多年的穴位敷貼治療中，很多病人會因為工作、學(xué)習(xí)等原因，不能堅持進(jìn)行治療，導(dǎo)致治療的效果受到影響，而患者的治療依從性恰是臨床治療AR良好療效的核心因素[10]。臨床上，很多患者提出了夜間治療的意愿。夜，即天黑的時候，《周髀算經(jīng)》曰：“夜者陰?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”是謂，陽氣隨著日升日落，增長收藏。歷來穴位敷貼的治療都是選取白天進(jìn)行，以隨應(yīng)自然陽氣的增長，配合升發(fā)的藥物來提升身體的陽氣。探究夜間開展穴位敷貼治療變應(yīng)性鼻炎的效果如何，其能否在便利患者就診的同時達(dá)到理想的效果正是本次課題的立意點。

依據(jù)“陰陽消長”理論，夜間陽氣會相應(yīng)減少，同時受限于貼敷的時間，遂在課題中改良了穴位敷貼的藥物，加大相應(yīng)藥物用量。本次穴位敷貼治療選用白芥子組方[11]，以《張氏醫(yī)通》的原方為底，剔除有毒的甘遂，加大白芷用量，協(xié)同延胡索發(fā)揮作用，且臨床藥物實驗研究發(fā)現(xiàn)白芷可顯著優(yōu)化微循環(huán)，促進(jìn)皮膚新陳代謝，消除色素在組織中過度堆積[12]。方中以白芥子為君藥，可溫經(jīng)散寒、活血通脈；細(xì)辛為臣藥，可溫肺化飲、宜通肺竅；佐以延胡索活血散瘀、理氣止痛，輔用白芷可祛風(fēng)散寒、通竅止痛。4藥合用以收扶陽祛寒、溫肺化痰之功，調(diào)以辛散能行的姜蜜汁，利于藥物調(diào)和，透皮吸收，從而從整體上提升機體免疫力，改善過敏性癥狀。配穴上則主要選擇督脈穴及足太陽膀胱經(jīng)穴位，其中，大椎穴是總督一身陽脈的督脈之要穴，是督脈與六陽經(jīng)的交會穴, 于此諸陽會聚[13]；肺俞穴是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，刺激肺俞穴可以改善肺功能[14]，緩解呼吸系統(tǒng)疾病癥狀；而腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，選取脾俞、腎俞以培補脾腎之氣血，從根本上調(diào)整機體狀態(tài)，達(dá)到治療過敏性鼻炎的目的[15]。

本次課題選取春季夜間(19∶00～21∶00)為治療時間，進(jìn)行隨機對照臨床試驗。研究結(jié)果表明,夜間敷貼治療后的變應(yīng)性鼻炎患者,在TNSS評分、鼻鏡評分、外周血EOS以及鼻粘膜生活質(zhì)量評分均較治療前有顯著改善,也較空白組提高，且患者脫落率低，療效得到肯定。為夜間開展穴位敷貼治療變應(yīng)性鼻炎提供了臨床研究效果驗證。

綜上所述，穴位敷貼-天灸夜間治療變應(yīng)性鼻炎在臨床試驗中的效果是肯定的，同時也對穴位敷貼治療變應(yīng)性鼻炎在治療時間上進(jìn)行了補充，為患者進(jìn)一步治療提供了更多的選擇，方便患者進(jìn)行治療，提高患者的依從性，進(jìn)一步保證了治療有效率。今后可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)，在不同季節(jié)進(jìn)行臨床試驗，觀察療效。