李百?gòu)?qiáng) 陳法喜 王江 童智慧 李維勤

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，全軍普通外科研究所重癥胰腺炎中心SICU，南京 210002

【提要】 重癥急性胰腺炎(SAP)病情危重，病程中后期常并發(fā)胰瘺、胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺等，合并胰瘺者通常病程較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期攜帶引流管，部分患者需放置胰管支架促進(jìn)胰瘺愈合。本中心收治1例SAP合并假性囊腫穿刺后胰瘺患者，胰瘺與十二指腸瘺相通形成內(nèi)瘺后進(jìn)行自身引流最終成功治愈。

患者男性，40歲。因突發(fā)上腹劇烈疼痛，超聲提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)日急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者腹痛無(wú)明顯緩解。次日化驗(yàn)血淀粉酶773 U/L，血鈣1.56 mmol/L，腹部CT平掃+增強(qiáng)提示胰腺壞死并周?chē)鷱V泛滲出，腹腔大量積液。半月后患者出現(xiàn)高熱，并少尿、浮腫、呼吸困難等多臟器功能損害表現(xiàn)而轉(zhuǎn)至我院，接診診斷為重癥急性胰腺炎(膽源性)、胰周壞死組織感染、感染性休克、急性腎損傷(Ⅰ級(jí))、ARDS(輕度)、膽囊切除術(shù)后。入院后給予抗休克、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及器官功能支持治療，在CT引導(dǎo)下行胰周壞死組織感染微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，放置多根黎氏雙套管及豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)沖洗引流。期間經(jīng)竇道造影證實(shí)十二指腸瘺，經(jīng)支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查竇道造影提示十二指腸瘺愈合，恢復(fù)經(jīng)口飲食后出院。通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)，逐步拔除腹腔引流管。5個(gè)月后因嘔吐、腹痛、CT檢查示胰頸部14.1 cm×9.9 cm×11.9 cm梭形假性囊腫(圖1A )，給予微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)，放置豬尾巴導(dǎo)管1根(圖1B)，患者長(zhǎng)期攜帶胰瘺引流管。因胰瘺長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月不愈合行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰管開(kāi)口近端與胰瘺引流管以及胰尾部引流管不連通，無(wú)法進(jìn)行胰管支架置入，但在內(nèi)鏡下見(jiàn)引流胰瘺的豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，復(fù)查CT亦證實(shí)豬尾巴導(dǎo)管末端位置較前改變(圖1C)。又經(jīng)歷18個(gè)月后復(fù)查腹部CT及引流管造影提示引流管周未見(jiàn)殘余壞死組織及膿腔，胰瘺與十二指腸瘺貫通，故拔除豬尾巴導(dǎo)管，見(jiàn)清亮液體流出(淀粉酶15 000 U/L)，給予局部加壓壓迫，并禁食、絕對(duì)臥床8 h，加壓壓迫竇道口2 h后滲出基本消失，24 h后竇道愈合良好，未見(jiàn)滲出。給予經(jīng)口進(jìn)食后患者無(wú)腹痛、腹脹。出院3月后CT復(fù)查提示原胰瘺與十二指腸瘺貫通處無(wú)包裹性積液，未見(jiàn)異常組織增生、滲出。隨訪(fǎng)至今患者無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹，飲食正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

圖1 胰頸部假性囊腫形成(1A)，放置豬尾巴導(dǎo)管(1B)，20個(gè)月后復(fù)查CT導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸(1C)

討論重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上一種常見(jiàn)的急危重病，早期常伴有多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，進(jìn)入胰腺壞死組織感染期(infected pancreatic necrosis, IPN)后多伴有腹腔出血、消化道瘺、膿毒癥休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率高達(dá)17%～39%[1]。SAP后期合并消化道瘺如胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、胰瘺較為多見(jiàn)，其中合并胰瘺者通常病程較長(zhǎng)，部分患者需要放置胰管支架降低胰管張力以促進(jìn)胰瘺愈合，治療過(guò)程中容易反復(fù)出現(xiàn)感染[2-3]。

本例患者發(fā)病早期即存在十二指腸瘺，后因胰瘺不愈合長(zhǎng)期攜帶豬尾巴引流管，造成十二指腸損傷繼發(fā)十二指腸瘺。伴隨微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的快速發(fā)展，胰瘺和十二指腸瘺的處理手段日趨成熟。胰瘺與主胰管相通者可通過(guò)放置胰管支架降低破損胰管張力促進(jìn)胰瘺痊愈[4-5]，而胰瘺與主胰管不通者處理起來(lái)相對(duì)困難。假性囊腫經(jīng)胃內(nèi)引流是一個(gè)重要的解決方法，但存在引流管容易堵塞、引流不徹底等局限性，因此經(jīng)皮外引流仍然是解決假性囊腫的重要手段[6]。經(jīng)皮穿刺外引流的患者在胰瘺愈合之前需要一直攜帶外引流管，帶管期間容易出現(xiàn)囊腫感染、出血，以及腹痛、腹脹等引流管相關(guān)并發(fā)癥，因此能否盡早徹底解決胰瘺直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。

為防止腸道瘺口消化液逆流引發(fā)感染，在處理之初叮囑患者嚴(yán)格做到少食多餐，加強(qiáng)下床活動(dòng)，盡量避免十二指腸臃積，減少十二指腸內(nèi)容物逆流。筆者認(rèn)為，拔管早期胰瘺張力相對(duì)較高，而十二指腸內(nèi)壓力低，如胰瘺引流管皮膚端竇道愈合良好，則不具備消化液逆流的條件，伴隨著胰液的不斷排出，瘺口周?chē)M織的不斷生長(zhǎng)，十二指腸與胰瘺之間的壓力差逐步縮小，為瘺管管腔生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件。在隨訪(fǎng)早期本例患者曾偶訴原胰瘺及十二指腸瘺引流管置管處腹脹不適，2～3 d后腹脹即消失，考慮為少量胰瘺液在瘺管處積聚引發(fā)的癥狀，待張力增加時(shí)排入十二指腸后腹脹消失。患者經(jīng)口飲食3個(gè)月后復(fù)查腹部CT提示原十二指腸瘺、胰瘺瘺管周?chē)o(wú)滲出及壞死組織積聚，口服造影劑未見(jiàn)逆流征象，隨訪(fǎng)至今無(wú)異常不適癥狀。

這個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)的胰瘺與十二指腸瘺竇道相通的病例提醒筆者，通過(guò)閉合引流管皮膚端，迫使漏出的胰液與十二指腸瘺形成內(nèi)瘺可達(dá)到治愈目的，這與近年來(lái)不斷有報(bào)道的胰腺壞死組織感染腐蝕十二指腸壁，感染組織透壁后進(jìn)入十二指腸而“自身引流”有相似之處[8]。

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