張俊英，商麗紅，鄧 林，謝曉麗△

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.兒科，四川成都 610031)

非傷寒沙門(mén)菌(NTS)是指除傷寒和副傷寒甲乙丙之外的沙門(mén)菌，NTS常寄生于患者、帶菌者、家禽、家畜或其他動(dòng)物的腸道里，易感者通過(guò)帶菌者糞便污染的水或食物而感染，免疫能力強(qiáng)者通常引起自身限制性胃腸炎，表現(xiàn)為2～7 d的腹瀉、嘔吐、抽筋，感染局限在回腸末端和結(jié)腸；免疫能力弱者往往引起腸道外感染(iNTS)，表現(xiàn)為菌血癥、腦膜炎或其他器官感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球每年至少有9 380萬(wàn)例因非沙門(mén)菌而引起的腸胃炎，至少造成有155 000人死亡[1]。NTS感染是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,在發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家都是一個(gè)相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。美國(guó)因NTS感染造成每年15 000人住院，400人死亡[2]；在撒哈拉以南非洲地區(qū)，NTS導(dǎo)致了39%的社區(qū)獲得性血流感染，平均病死率為19%[3]。3歲以?xún)?nèi)兒童對(duì)NTS普遍易感，NTS多侵犯2歲以?xún)?nèi)多病體弱的嬰兒，尤其是新生兒[4]。在非洲兒童中有很高的發(fā)病率，部分歸因于艾滋病毒、嚴(yán)重的瘧疾貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素，亞洲兒童發(fā)病率稍低于非洲兒童，可能跟瘧疾和艾滋病毒的發(fā)病率較低有一定的關(guān)系[5]。沙門(mén)菌中抗菌藥物耐藥又是另一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響沙門(mén)菌感染的成功治療，獲取當(dāng)?shù)胤巧抽T(mén)菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)，是了解和防治兒科腹瀉的關(guān)鍵。在此，本文對(duì)成都市婦女兒童中心醫(yī)院住院兒童非沙門(mén)菌腹瀉感染的血清型和耐藥性進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)腹瀉患兒排便每日≥3次、糞便有性狀改變，伴發(fā)熱、寒顫、頭痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥為監(jiān)測(cè)病例。2012-2017年住院患者符合監(jiān)測(cè)病例5 934例(男3 500例，女2 434例)，年齡28 h至11歲，平均(1.1±3.2)歲，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑 血平板、麥康凱、SS平板、和普通瓊脂平板均購(gòu)自鄭州安圖綠科生物工程有限公司，克氏雙糖鐵瓊脂為科室自配試劑，菌株的鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司細(xì)菌鑒定板條，診斷血清(60種)來(lái)自寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司，氨芐西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑4種抗菌藥物藥敏紙片來(lái)自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.2.2菌株分離培養(yǎng) 采集新鮮糞便接種血平板、麥康凱和、SS平板，37 ℃培養(yǎng)過(guò)夜，從SS平板上直接挑取單個(gè)黑色可疑菌落，接種在克氏雙糖鐵瓊脂培養(yǎng)基上，37 ℃培養(yǎng)過(guò)夜，斜面紅色底層黃色產(chǎn)氣呈黑色，硫化氫陽(yáng)性，動(dòng)力陽(yáng)性為可疑沙門(mén)菌，用法國(guó)生物梅里埃公司鑒定板條進(jìn)行生化鑒定，生化鑒定為沙門(mén)菌再做血清凝集試驗(yàn)。

1.2.3血清學(xué)分型 經(jīng)生化鑒定為沙門(mén)菌屬后，立即進(jìn)行血清學(xué)分型，先滴1滴多價(jià)O血清(A-F)于玻片上，用無(wú)菌接種環(huán)挑取雙糖鐵瓊脂上的菌落，與玻片上的多價(jià)血清內(nèi)研磨成乳液狀，同時(shí)在玻片上另一處滴1滴生理鹽水和菌落研磨成乳狀做陰性對(duì)照，將玻片不斷搖晃，觀(guān)察是否有凝集情況，被A-F多價(jià)O血清凝集者，再逐個(gè)做O因子血清凝集試驗(yàn)，用同樣的方法逐個(gè)檢測(cè)H抗原的第1相和第2相，與Kaufmann-White沙門(mén)菌抗原表進(jìn)行對(duì)照，檢索出血清型。

1.2.4藥敏試驗(yàn) 按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的藥敏試驗(yàn)指南(2016版)，采用K-B法對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑4種抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.5質(zhì)控菌株 ATCC25922大腸埃希菌，F(xiàn)SCC215009傷寒沙門(mén)菌。

1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 5 934例腹瀉患兒共培養(yǎng)出340例NTS，檢出率為5.73%(340/5 934)。大便次數(shù)≥10次/日占10.88%(37/340)，發(fā)熱、腹痛、嘔吐病例分別為45.88%(156/340)、15.59%(53/340)、8.82%(30/340)；明顯血便72.94%(248/340)，C反應(yīng)蛋白(CRP)>10占62.65%(213/340)；頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦、非抗菌素治療分別占78.82%(268/340)、11.76%(40/340)、9.42%(32/340)。

2.2血清型分布 340例NTS中有2例發(fā)生菌血癥0.59%(2/340)；分離出15種血清型，排列前3位分別是鼠傷寒沙門(mén)菌(n=277,81.47%)、都柏林沙門(mén)菌(n=22,6.47%)、新港沙門(mén)菌(n=9,2.65%)，而腸炎沙門(mén)菌僅1例(n=1,0.29%)。見(jiàn)表1。

2.3月份分布 6年來(lái)，腹瀉糞便1-12月送檢數(shù)分別為321、298、293、320、530、534、714、810、690、545、432、447份，共5 934份；1-12月檢出NTS數(shù)分別為2、3、7、12、23、38、77、65、66、35、5、7株，共340株，檢出月份主要是5-10月(n=304,89.41%)，7-9月(n=208,61.18%)是檢出高峰。

2.4年齡分布 7～12月、1歲以?xún)?nèi)、1～3歲、3歲以?xún)?nèi)NTS陽(yáng)性率分別33.24%(113/340)、47.06%(160/340)、46.18%(157/340)、93.24%(317/340)；0～6月患兒檢出率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；男孩︰女孩=1.24︰1，男、女孩檢出率分別為5.37%(188/3 500)和6.24%(152/2 434),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.5耐藥性 氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星耐藥率分別為83.82%(285/340)、40.58%(138/340)、12.06%(41/340)、12.06%(41/340)；多重耐藥(MDR)菌為23.24%(79/340),鼠傷寒沙門(mén)菌MDR為22.38%(62/277)。2012-2017年鼠傷寒沙門(mén)菌MDR菌株依次為6、8、8、2、0、38株，MDR檢出率分別為12.24%(6/49)、13.11%(8/61)、16.67%(8/48)、5.56%(2/36)、0.00%(0/43)、95.00%(38/40)，鼠傷寒沙門(mén)菌MDR經(jīng)歷了2012-2014年先升高，2014-2016年降低，最后2017年突然升到最高的過(guò)程。見(jiàn)表3。

表1 2012-2017年腹瀉兒童腸道沙門(mén)菌檢出情況

表2 腹瀉兒童不同年齡組NTS感染及血清型分布

表3 2012-2017年抗菌藥物耐藥情況

3 討 論

本研究NTS 0～6月患兒檢出率低于其他年齡段，可能跟半歲以?xún)?nèi)嬰兒從母體獲得的特異性抗體有關(guān)系；1歲以?xún)?nèi)兒童感染NTS除了跟自身免疫力低有關(guān)外還跟家長(zhǎng)疏于生活上的監(jiān)管有關(guān)，如接觸過(guò)爬行動(dòng)物或家禽，配方奶粉長(zhǎng)久暴露于空氣中等；3歲以?xún)?nèi)NTS陽(yáng)性率93.24%與北京85.9%[6]和上海62.7%[7]基本一致，證明了3歲以?xún)?nèi)是NTS的易感年齡，這可能是其宿主原因?qū)е拢缛狈ρ逄禺愋阅阁w抗體，幼兒腸道內(nèi)的黏膜免疫屏障未發(fā)育成熟，腸道M細(xì)胞減少等[8]，因此有必要加強(qiáng)這部分群體的保護(hù)。

本研究體現(xiàn)了NTS感染具有季節(jié)性，以夏秋7-9月(n=208,61.18%)是檢出高峰，與江載芳等[4]及北京[6]、上海[7]的數(shù)據(jù)一致，可能在較高溫度下沙門(mén)菌存活時(shí)間更長(zhǎng)且活性更高的緣故?？梢酝ㄟ^(guò)冰箱保存食物的方法，以減少沙門(mén)菌的活性，亦為一種很好的舉措。

本研究排前三位分別是鼠傷寒沙門(mén)菌、都柏林沙門(mén)菌、新港沙門(mén)菌，本例與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)中排列第一的鼠傷寒沙門(mén)菌是一致的[9],但與北京[6]、上海[7]、全球[10]排列第一為腸炎沙門(mén)菌第二為鼠傷寒沙門(mén)菌不一致,可能跟采樣區(qū)域、采集季節(jié)以及當(dāng)?shù)丨h(huán)境條件不同有關(guān)系；新港沙門(mén)菌主要見(jiàn)于拉丁美洲、北美地區(qū)和歐洲國(guó)家[10]。各型沙門(mén)菌致病力有差別，鼠傷寒沙門(mén)菌似痢疾腹瀉且容易暴發(fā)流行[4]，都柏林沙門(mén)菌主要寄生在牛身上，與傷寒沙門(mén)菌有相似的毒力因子，造成腸胃炎、敗血癥、腸熱癥等[11]。不同地區(qū)沙門(mén)菌血清型還可能跟當(dāng)?shù)貏?dòng)物沙門(mén)菌流行狀況有關(guān)，有研究顯示鼠傷寒沙門(mén)菌、腸炎沙門(mén)菌經(jīng)常參與動(dòng)物和人類(lèi)之間的傳播[12]。本研究鼠傷寒沙門(mén)菌檢出率高跟本地動(dòng)物的流行血清之間的關(guān)系尚需要進(jìn)一步研究。

由于沙門(mén)菌引起的腸胃炎通常是自限性的，通常不需要抗菌藥物治療，即使是短期抗菌藥物也會(huì)增加復(fù)發(fā)和沙門(mén)菌持續(xù)傳播的風(fēng)險(xiǎn)[5]。對(duì)于診斷明確，但血象不高，大便化驗(yàn)顯示紅細(xì)胞陽(yáng)性,中毒癥狀(發(fā)熱、精神差)不明顯，本院不用抗菌藥物治療。本研究32例(9.41%)患兒通過(guò)調(diào)節(jié)菌群，保護(hù)胃腸黏膜及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療治愈出院；但是對(duì)于有中毒癥狀和小于1歲的患兒還是考慮抗菌藥物治療，以減少發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究頭孢噻肟鈉治療病例占78.82%(268/340)，嚴(yán)重病例采用頭孢哌酮舒巴坦占11.76%(40/340)；本研究NTS對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性高，環(huán)丙沙星和三代頭孢耐藥性較低與北京[6]、上海[7]、CHINET[9]一致。由于氟喹諾酮和第三代頭孢菌素具有良好的細(xì)胞內(nèi)滲透作用[5]，所以NTS的治療越來(lái)越依賴(lài)氟喹諾酮或三代頭孢，考慮到環(huán)丙沙星對(duì)兒童骨骼發(fā)育的影響，對(duì)于18歲以下兒童禁止使用。三代頭孢由于其安全性較高，副作用小而被廣泛使用，經(jīng)驗(yàn)性用藥首選三代頭孢。

本研究MDR檢出率為20.58%(70/340)低于北京58.1%[6]，高于CHINET的7.5%[9]，說(shuō)明本地區(qū)的MDR比較嚴(yán)重，特別是2017年鼠傷寒沙門(mén)菌MDR菌株最高。人類(lèi)中的MDR不斷增加，這可能是因?yàn)樵谵r(nóng)業(yè)及畜牧業(yè)中，為防治疾病感染并達(dá)到促生長(zhǎng)的目的而不合理使用抗菌藥物，從而導(dǎo)致動(dòng)物中耐藥沙門(mén)菌不斷增加，這類(lèi)耐藥菌可以通過(guò)耐藥基因向人類(lèi)及其他細(xì)菌中擴(kuò)散[13]，突出表現(xiàn)發(fā)生在環(huán)丙沙星和頭孢噻肟鈉共同耐藥方面[14]。減少動(dòng)物濫用抗菌藥物應(yīng)是控制MDR的關(guān)鍵，有必要從臨床和畜牧業(yè)兩方面引導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，加強(qiáng)農(nóng)用原料藥、醫(yī)院和藥店的抗菌藥物的管理，嚴(yán)禁濫用，是當(dāng)務(wù)之急。

醫(yī)院里應(yīng)該預(yù)防沙門(mén)菌醫(yī)院感染發(fā)生，以防止沙門(mén)菌暴發(fā)；定植在動(dòng)物腸道里的沙門(mén)菌在屠宰和取出內(nèi)臟過(guò)程中，增加了污染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，定植在腸道中的沙門(mén)菌會(huì)入侵下蛋母雞的卵巢造成在形成蛋殼之前沙門(mén)菌已經(jīng)接種到蛋黃中，也可能居住在外殼表面的沙門(mén)菌會(huì)滲透到雞蛋中[2,11],因此在生活中有必要正確處理動(dòng)物的內(nèi)臟和低溫冷藏蛋類(lèi)以防止蛋黃中細(xì)菌的繁殖；在撒哈拉以南非洲地區(qū)鼠傷寒沙門(mén)菌中特征性致病侵襲性菌株ST313病死率大大超過(guò)傷寒，特別對(duì)嬰幼兒是一種特別威脅，因此預(yù)防侵襲性非傷寒的疫苗也是很有必要的，目前針對(duì)鼠傷寒、腸炎、都柏林沙門(mén)菌的疫苗處于早期開(kāi)發(fā)階段，需要資金和政策支持來(lái)促進(jìn)疫苗開(kāi)發(fā)和實(shí)施計(jì)劃，最終減少高危地區(qū)iNTS疾病的威脅[15]。

隨著食品、動(dòng)物飼料和牲畜貿(mào)易以及人口遷移，傳染病不再局限于一個(gè)國(guó)家，在控制沙門(mén)菌感染的傳播和耐藥性方面，我們絕對(duì)有必要具有全球視野。廁所和洗手設(shè)施是預(yù)防腸道疾病最基本的設(shè)施。目前，在亞洲國(guó)家尤其是印度，有6.5億人仍在露天排便;在非洲國(guó)家加納，44.6%的貧困家庭使用公共廁所時(shí)，沒(méi)有提供洗手設(shè)施，尤其是在城市地區(qū)[16]，因此減少全球沙門(mén)菌的感染率任重而道遠(yuǎn)。2017年以來(lái)中國(guó)政府積極推進(jìn)廁所革命，從根本上切斷糞口的傳播途徑。相信通過(guò)各種積極因素的配合，降低沙門(mén)菌的感染率和病死率是可以實(shí)現(xiàn)的。

4 結(jié) 論

成都市腹瀉兒童NTS感染以3歲以下為高發(fā);鼠傷寒沙門(mén)菌是最主要的感染因子；MDR菌株隨時(shí)間有增高趨勢(shì)，應(yīng)該采取措施控制NTS耐藥性的快速增長(zhǎng)。