李念 趙凱杰 王曉麗 黃古葉

【摘?要】慢性乙型肝炎一直是傳染病防治中的難點，其傳染性強(qiáng)、易慢性化是困擾臨床研究的難題，慢性HBV攜帶者因其進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化及肝癌的風(fēng)險較低，常被國內(nèi)外指南忽略。文章將基于“方證辨證”基礎(chǔ)上分析總結(jié)黃古葉教授運用經(jīng)方小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療慢性HBV攜帶者的經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)方;小柴胡湯;當(dāng)歸芍藥散;慢性HBV攜帶者

【中圖分類號】R249.21.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）6-0045-02

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染所引起的慢性肝臟炎癥性疾病，其中慢性HBV攜帶者（chronic hepatitis B virus carriers，CHBc）多為處于免疫耐受期的（乙肝表面抗原）HBsAg、（乙肝E抗原）HBeAg和乙肝病毒DNA（HBV-DNA）陽性者，且經(jīng)過長期隨訪，顯示血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA水平較高，肝臟彩超及肝纖維化無創(chuàng)診斷檢查無病變或病變輕微[1]。盡管慢性HBV攜帶者依照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》并不需要抗病毒治療，有研究表明，長期的乙肝病毒對肝臟的免疫損傷，機(jī)體雖處于免疫耐受期，但會增加肝纖維化、肝硬化及肝癌的風(fēng)險，肝功能及影像學(xué)檢查正常與否不應(yīng)該成為是否啟動抗病毒的決定因素[2]。

黃古葉教授為廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，擅長運用經(jīng)方治療慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等多種疾病。筆者有幸侍診，獲益頗多，今將其治療慢性乙肝病毒攜帶者經(jīng)驗介紹如下。

1?中醫(yī)病因病機(jī)

慢性乙型肝炎屬中醫(yī)“肝著”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，肝著是人體正氣內(nèi)虛，復(fù)感疫癘之邪氣，正虛邪戀，而致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失運化，土壅木乘，繼而出現(xiàn)臨床各型癥狀[3]。其中本虛標(biāo)實的特點最為突出，本虛是肝、脾、腎三臟功能虛弱而致氣血陰陽虧虛，標(biāo)實則為臟腑功能虛弱所致氣滯、血瘀、濕熱[4]。從六經(jīng)辨證來分析，感受邪氣是患病的外在因素，血弱氣盡則為發(fā)病的內(nèi)在因素，如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……”?？傊沃C(jī)無外乎中土脾胃虛弱，外犯病邪，而致少陽樞機(jī)不利，內(nèi)外因素共同致病。

黃古葉教授長期從事肝病科教學(xué)、臨床、科研等工作，擅長運用經(jīng)方治療慢乙肝、肝硬化、肝癌等多種疾病，且臨證善用柴胡劑，推衍化裁，治療諸病，每獲良效。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益頗多?，F(xiàn)舉驗案兩則，以饗讀者。

2?治療處方

本文所舉醫(yī)案所采用處方均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房所制備小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散（柴芍湯）水丸（批號：20180410），處方如下：柴胡15g，半夏10g，黨參15g，炙甘草5g，黃芩6g，生姜5g，大棗10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉25g。

3?病案舉隅

3.1?病例1?患者梁某，男，39歲。初診：2018年5月22日。主訴：肝區(qū)脹痛1月余。癥見：肝區(qū)脹痛，呈陣發(fā)性，情緒激動時加重，煩躁易怒，時有口苦，納稍差，寐可，大便溏結(jié)不調(diào)，每日1次，小便可，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。既往有“慢乙肝”病史5年余。輔助檢查：乙肝兩對半：乙肝表面抗原陽性（HBsAg），乙肝E抗體陽性（HBeAb），乙肝核心抗體陽性（HBcAb）;HBV-DNA：4.09E+03IU/mL;肝功能各項檢查及肝膽脾胰B超均未見異常。

中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛證），治則：疏肝解郁，和解少陽。

處方：院內(nèi)制劑柴芍湯水丸。7瓶（28劑），每日3次，每次約15g。

2018年7月3日二診：訴肝區(qū)脹痛較前緩解，已無煩躁易怒，偶有口苦，無口干，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：2.18E+03IU/mL;肝功能未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶（28劑），服法同前。

2018年8月21日三診：訴無諸癥不適，納寐均可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：HBV-DNA：低于檢測限。繼服4瓶（16劑）鞏固療效。

3.2?病例2?患者韋某，女，33歲。初診：2018年7月13日。

主訴：腹瀉半年余。癥見：近半年來出現(xiàn)腹瀉，每日4～5次，質(zhì)稀，每日2～3次，乏力，月經(jīng)量少，色暗，納寐均可，小便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。既往有“慢乙肝”病史2年余。輔助檢查：乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：3.17E+04IU/mL;肝功能檢查、肝膽脾胰B超及無創(chuàng)肝纖維化掃描均未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝郁脾虛證），治則：疏肝解郁，和解少陽。

處方：予柴芍湯水丸。7瓶（28劑），每日三次，每次約15g。

2018年8月20日二診：訴腹瀉次數(shù)較前減少，每日1-2次，質(zhì)稍稀，乏力緩解，月經(jīng)量較前增多，色正常，納寐可，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：HBV-DNA：2.09E+02IU/mL;肝功能、甲胎蛋白（AFP）未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶（28劑），服法同前。

按：上述病例患者的臨床癥狀頗多，但是從六經(jīng)辨證分析均為少陽樞機(jī)不利，太陰脾土受損。兩例患者均為不同主訴前來就診，癥狀也各不相同，黃煌教授[5]認(rèn)為該類患者同時具備小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散的體質(zhì)，該類體質(zhì)的本質(zhì)為有實有虛，有瘀有濕，有寒有熱，諸癥兼雜，諸癥皆具。治療該類患者不能單純的應(yīng)用補(bǔ)虛、活血或者祛濕等方法，需將多種方法融合在一起，治當(dāng)“合病用合方”。

小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散均為《傷寒論》和《金匱要略》的經(jīng)典方劑，其中小柴胡湯為臨床當(dāng)中使用范圍最廣、使用頻率最高的經(jīng)方之一。分析小柴胡湯的四大證：往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，可發(fā)現(xiàn)其與慢乙肝臨床常見癥狀：肝區(qū)隱痛、困倦疲乏、惡心嘔吐、食欲下降、口干口苦等癥狀相契合[6]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“柴胡去腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，柴胡具有疏解壅滯于腸胃內(nèi)的邪氣的功效，為方中的主藥，配伍黃芩輕解郁熱，大棗、人參、炙甘草健脾和胃，生姜、半夏降逆止嘔[7]。

當(dāng)歸芍藥散主證：妊娠“腹中[XC造字1.eps;%96%96;P]痛”;雜病“腹中諸疼痛”[8]。其方證病機(jī)為肝血虛弱，水氣乘虛侵犯，血、水同病，血虛水盛之證[9]。乙肝病毒為外邪疫癘之氣，且肝藏血，主疏泄，若外邪長期侵犯肝臟，必然導(dǎo)致肝血瘀滯或虧虛，疏泄功能失調(diào)，這與當(dāng)歸芍藥散的方證也是相符合的。方中所用當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，有和血疏肝之功效，茯苓、白術(shù)、澤瀉則為氣分藥，有健脾利濕之功效，為肝脾同治，氣血并調(diào)之方[10]。運用小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散合方，撥動少陽樞機(jī)，調(diào)和少陰脾胃，調(diào)達(dá)升降氣機(jī)，共奏和解少陽、健脾養(yǎng)血、化瘀祛濕之功效。

4?小結(jié)

通過分析研究小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散的主證，可為病案提供用方證據(jù)。在臨床中，只要抓住方證，就能執(zhí)簡馭繁的運用經(jīng)方，“但見一證便是”，即可對證用藥，取得確切療效。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[J].中華實驗和臨床感染病雜志， 2015， 9（5）： 570-589.

[2]龍玲， 姚云清， 汪燕， 等. 恩替卡韋治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者療效的免疫學(xué)觀察[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2018， 43（7）： 961-968.

[3]王林， 毛德文， 唐農(nóng)， 等. 乙肝中醫(yī)病因病機(jī)思考[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2010， 12（6）： 101-102.

[4]肖會泉， 羅日永. 鄧鐵濤治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗[J]. 實用中醫(yī)藥雜志， 2000， 16（12）： 35.

[5]黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：111.

[6]梁泳， 周詩瀾， 李苗， 等. 基于“方證辨證”之小柴胡湯在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用[J]. 大眾科技， 2018， 20（221）： 52-53.

[7]杜剛林.《傷寒論》小柴胡湯的方證分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（29）：100.

[8]鐘國偉.小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散方證探析[J].福建中醫(yī)藥，2014（05）：51-52.

[9]清·尤怡著， 雷風(fēng)， 曉雪點校. 金匱要略心典[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社， 1992：86-87.

[10]陳建芳，黃煌.黃煌治療“柴歸湯綜合證”經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011（12）：18-20.

（收稿日期：2019-01-03?編輯：劉斌）