桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 袁端華 黃紫薇 曾愛源 蔣麗麗 蘇慶華

眩暈是空間定位覺障礙，產(chǎn)生的一種運動幻覺和錯覺的主觀癥狀，患者主觀空間定向覺錯誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動和環(huán)境轉(zhuǎn)動。近年來，眩暈發(fā)病率越來越高，成為患者門診就診的最常見臨床綜合征之一。眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，眩暈以外周性眩暈為主，中樞性眩暈約占10.1%～11%，中樞性眩暈在臨床上以后循環(huán)供血引起的眩暈最常見，且眩暈通常以首發(fā)癥狀出現(xiàn)［1］。中樞性眩暈經(jīng)常伴有功能障礙，嚴重的會危及生命［2］，在診斷中樞性眩暈時需要及時發(fā)現(xiàn)。從而需要一種有效、簡便、準確的診斷方法，以協(xié)助臨床診斷。本研究收集143例后循環(huán)缺血性眩暈患者進行分析，同時以80例健康志愿者為對照，旨在通過經(jīng)顱多普勒超聲檢查，探討TCD在中樞性眩暈中的病因診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年1月桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的后循環(huán)缺血性眩暈患者143例，其中男80例，女63 例，年齡29～86 歲，平均年齡為 60.7±8.6歲。選取的患者均符合后循環(huán)缺血性眩暈的臨床診斷標準。納入標準：(1) 發(fā)病1周以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)。 (2)診斷符合 2006 年《中國后循環(huán)缺血的專家共識》提出的后循環(huán)缺血概念，即椎-基底動脈系統(tǒng)的腦梗死和 TⅠA［3］。(3) 患者經(jīng)頭顱 CT 檢查排除腦出血，表現(xiàn)為后循環(huán)供血區(qū)的癥狀和體征。排除眼科、耳鼻喉科還有其他系統(tǒng)疾病。同時選取健康志愿者80例作為對照組。

二、檢測方法

1.使用經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）超聲診斷儀（德國DWL公司生產(chǎn)），用2 MHz探頭檢測患者顱內(nèi)主要大動脈，有雙側(cè)大腦后動脈（PCA）、椎動脈（ⅤA）及基底動脈（BA），檢測其收縮峰流速（Ⅴs）、舒張末流速（Ⅴd），同時計算平均流速（Ⅴm）及血管搏動指數(shù)（PⅠ）。PⅠ= Ⅴs-Ⅴd/ Ⅴm。

2.CT血管成像（CTA） 靜脈注射含碘造影劑后，CT掃描獲取圖象，經(jīng)計算機對圖像進行處理后，可以三維顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)。

3.根據(jù)2015年《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》中TCD診斷顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄標準，將血管狹窄分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞，見表1。

表1 TCD診斷顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄標準

CTA對于顱內(nèi)血管狹窄程度的測定：使用NASCET分級：狹窄率=（狹窄遠端正常管徑-狹窄段殘余管徑）/ 狹窄遠端正常管徑×100%根據(jù)不同狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和完全閉塞（100%）。

所有患者及健康志愿者均行TCD檢查，同時所有患者行CTA檢查。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩相關(guān)樣本率的比較采用McNemar 檢驗，兩樣本率的比較采用 檢驗。以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者血管搏動指數(shù)比較

TCD檢測后循環(huán)動脈血流速度，計算出搏動指數(shù)（PI）數(shù)值。結(jié)果顯示患者后循環(huán)動脈PI值均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

二、后循環(huán)血管病變不同年齡段患者構(gòu)成比

143例患者中共檢出血管病變患者122例，其中椎基底動脈狹窄88例，鎖骨下動脈盜血34例，＞59歲年齡段組構(gòu)成比最高，見表2。

三、CTA與TCD檢測眩暈患者不同程度血管狹窄情況比較

在 143例患者中，共檢測822條血管CTA的檢查結(jié)果：未見異常的有358 條、輕度狹窄的有86條、中度狹窄的有275條、重度狹窄的有34 條、閉塞的有14 條；TCD檢查結(jié)果：未見異常的有442 條、輕度狹窄的有59條、中度狹窄的有138條、重度狹窄的有141 條、閉塞的有42條。通過對比 CTA 的檢查結(jié)果，TCD 對顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄程度的診斷進行比較分析：輕度狹窄的符合率為68.6%、中度狹窄的符合率為78.9%、重度狹窄的符合率為92.1%、閉塞的符合率為84.0%。兩組用 R×C表資料的卡方檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組患者血管搏動指數(shù)（PI）比較（±s）

表1 兩組患者血管搏動指數(shù)（PI）比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) PCA VA BA左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)對照組 80 0.82 ± 0.13 0.79 ± 0.12 0.80 ± 0.15 0.79 ± 0.15 0.78 ± 0.16 PCI眩暈組 143 0.98 ± 0.19a 0.96 ± 0.24a 0.97 ± 0.23a 1.00 ± 0.19a 1.02 ± 0.19a

表2 后循環(huán)血管狹窄不同年齡段患者的構(gòu)成比（例）

表3 143例眩暈患者 CTA與TCD檢測不同程度血管狹窄情況比較（條數(shù)）

討 論

椎-基底動脈系統(tǒng)與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)以Willis環(huán)相通，對顱內(nèi)進行供血，發(fā)生病變的血供區(qū)域發(fā)病形式是不同的。PCⅠ是一種缺血性腦血管病，在臨床上比較多見，在缺血性腦卒中其發(fā)生率約20%～25℅［4］。后循環(huán)供血于內(nèi)耳、小腦、腦干，包括內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈及椎基底動脈等，當這些血管發(fā)生病變甚至閉塞時會發(fā)生眩暈癥狀，而且往往是首發(fā)及主要癥狀。后循環(huán)缺血的發(fā)病機制為大動脈狹窄或閉塞所致動脈源性栓塞、血栓形成等。

TCD是運用多普勒效應來檢測顱內(nèi)血管的一項檢測技術(shù)，主要研究顱內(nèi)動脈主干血流動力學變化，具有無創(chuàng)性、可重復性等優(yōu)點，挪威學者1982年最先開始運用，在1988年被引入中國，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應用于臨床。TCD檢測技術(shù)最重要的參數(shù)是血流速度（紅細胞在血管中流動的速度），近端壓力、遠端阻力或者管徑大小的改變均會引起血流速度的改變。血流速度又包括了舒張期血流速度、收縮期峰值血流速度和平均血流速度。

TCD檢查可以作為診斷椎動脈狹窄的間接指標，本研究顯示，PCⅠ眩暈組椎-基底動脈血流速度明顯高于對照組，多數(shù)椎-基底動脈狹窄或閉塞患者表現(xiàn)為PCⅠ癥狀。Freund等［5］研究證實椎動脈變異導致了后循環(huán)腦梗死；Park 等［6］研究表明椎動脈發(fā)育異常會大大增高同側(cè)后循環(huán)缺血的發(fā)生率，同時發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常的椎動脈動脈粥樣硬化易感性更高。周瑛華等［7］研究顯示，當椎動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞時，其病變側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流頻譜發(fā)生改變，表現(xiàn)為搏動指數(shù)降低、血流速度降低。同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞可以導致后交通動脈開放，表現(xiàn)為血流速度增快。由于椎-基底動脈系統(tǒng)解剖關(guān)系比較復雜，TCD準確診斷后循環(huán)動脈病變部位需要綜合分析其頻譜形態(tài)、搏動指數(shù)等。

表1顯示，PCⅠ眩暈組 PⅠ值均遠高于健康對照組（P＜0.05）。我們用TCD檢測血管近端與遠端PⅠ比值變化作為判斷血管狹窄程度的標準，檢測該血管近端與遠端血流速度及測定PⅠ值。TCD診斷的敏感性通過血流速度的變化及PⅠ值的改變得到提高，同時對臨床診斷有幫助。顱內(nèi)動脈PⅠ值能反映血管的阻力情況，可作為判斷血管狀態(tài)及其預后的研究指標。

表2顯示導致PCⅠ的另一主要原因是鎖骨下動脈盜血綜合征［8］。本研究TCD檢查結(jié)果提示，34例患者存在鎖骨下動脈盜血。另外頸動脈系統(tǒng)嚴重狹窄或閉塞，特別是雙側(cè)狹窄時，后循環(huán)代償向全腦供血，大部分血液通過各種開放的吻合支向前循環(huán)供血，此時腦干會出現(xiàn)“頸內(nèi)動脈盜血綜合征”的臨床表現(xiàn)［9］，同樣可以造成后循環(huán)缺血的表現(xiàn)。表2亦顯示血管狹窄不同年齡段的構(gòu)成比，40～59歲顯著高于40歲以下，＞59歲組顯著高于＜40 歲組，說明＞59歲是顱內(nèi)動脈狹窄的高發(fā)年齡段，要高度重視40歲以上的頭暈患者，謹防顱內(nèi)動脈狹窄的可能性。

目前對后循環(huán)缺血的輔助診斷有很多，主要包括數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）、CT、MRⅠ、CTA、MRA、TCD 等，DSA是目前診斷血管狹窄的金標準，DSA檢查的主要優(yōu)點在于直觀顯示顱內(nèi)動脈的狹窄部位、程度、清晰顯示顱內(nèi)動脈各級分支和詳細評估側(cè)枝循環(huán)的建立情況。然而，DSA 屬于侵入性檢查方法，患者的依從性較差。TCD 是通過超聲波頻譜技術(shù)測量顱內(nèi)血管的血流速度，了解顱內(nèi)血管血流動力學的變化，從而間接反映顱內(nèi)血管情況。Anzidei等［10］研究認為CTA能較為準確地診斷動脈粥樣硬化性病變，其血管狹窄的敏感性、特異性較高，但CTA 分析顱內(nèi)動脈血流動力學功能有限，對重度狹窄與閉塞的鑒別不利［11］；Bash等［12］研究椎-底動脈血管形態(tài)方面也表明CTA 檢查結(jié)果優(yōu)于 MRA 甚至與DSA相近。本研究表明PCⅠ患者應用TCD聯(lián)合CTA影像學檢查手段，血管狹窄閉塞的陽性檢出率可以獲得較大提高。

本研究PCⅠ眩暈組143例患者行CTA 及TCD檢查，通過 TCD 與 CTA 檢測結(jié)果比較：由表3可知，通過對比 CTA 的檢查結(jié)果，TCD 對顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄程度的診斷進行比較分析：輕度狹窄的符合率為68.6%、中度狹窄的符合率為78.9%、重度狹窄的符合率為92.1%、閉塞的符合率為84.0%。本研究表明TCD 與CTA兩種檢測技術(shù)具有較高的一致性。

TCD對于顱內(nèi)段后循環(huán)動脈的診斷與CTA比較并無明顯差異。TCD較CTA顯著的優(yōu)點是通過動脈血流速度、PⅠ值等來分析動脈血流動力學特征；TCD能夠顯示頸部血管重度狹窄或閉塞時后循環(huán)血管的側(cè)支開放情況；此外TCD可以通過椎動脈血流頻譜的變化來判斷鎖骨下動脈發(fā)生狹窄或閉塞情況，而且可通過椎動脈血流頻譜改變的差異來判斷鎖骨下動脈的盜血程度［13］。

總之，TCD作為檢測顱內(nèi)動脈病變的主要手段，有利于了解眩暈的病因，為臨床治療提供依據(jù)，應成為眩暈診斷中首選的常規(guī)檢查方法。