李菁虹,董悅農(nóng),李格賓,于詠蘭,薛水玲,呂艷麗

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;2.北京市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心,北京 大興 102629)

犬胰腺外分泌功能不足(Exocrine Pancreatic Insufficiency,EPI)是由于胰腺腺泡失去分泌消化酶的功能引起的犬的脂肪瀉、體重下降和營養(yǎng)不良性疾病。與其他胃腸疾病相似,該病的臨床癥狀通常包括消瘦、腹瀉和胃腸脹氣等,在實(shí)際診療過程中容易誤診,造成病情加重。近日,本院接診了1例犬胰腺外分泌功能不足的病例,本文就該病例的病史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和治療結(jié)果進(jìn)行了分析,以期為此疾病的診斷和治療提供一些參考數(shù)據(jù)。

1 病例介紹

德國牧羊犬,3歲,雄性未去勢,體重25 kg,疫苗每年常規(guī)免疫。主訴：患犬長期飼喂犬糧,因半年前開始排黃色軟便且便中有食物殘?jiān)剿壕驮\,被診斷為胃腸炎,但未確定病因。治療期間用過止瀉藥、助消化藥、抗生素、益生菌、糖皮質(zhì)激素等,但病情未緩解,因此轉(zhuǎn)診中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院。

2 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.1 體格檢查 患犬精神沉郁,體況評(píng)分1/5,被毛粗亂,可視黏膜粉色,心率120次/min,觸診腹部未見明顯異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.2.1 血常規(guī)檢查 平均紅細(xì)胞體積(MCV)61.4 fL(參考范圍61.6～73.5)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量20.9 pg(參考范圍21.2～25.9)輕微下降,其他未見異常。

2.2.2 生化檢驗(yàn) 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)124.72 U/L(參考范圍10～100 μL)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)83.51 U/L(參考范圍10～66 μL)含量輕微升高,提示輕度肝損傷;膽固醇 1.38 mmol/L(參考范圍3～7 mmol/L)濃度降低。

2.2.3 糞便檢查 顯微鏡鏡檢可見大量淀粉顆粒,X線膠片法胰蛋白酶檢測為陰性,提示胃腸消化吸收功能障礙。

2.2.4 血清TLI(胰蛋白酶樣免疫反應(yīng))、維生素B12(鈷胺素)和葉酸檢查血清TLI和維生素B12濃度下降、葉酸濃度升高(檢查結(jié)果見表3),檢驗(yàn)提示胰腺外分泌功能不足且伴有低鈷胺素血癥以及小腸細(xì)菌過度繁殖。

表1 血清TLI、維生素B12和葉酸檢查結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查 腹部超聲檢查提示：膽囊內(nèi)膽泥淤積;胃腸道內(nèi)大量食糜;結(jié)腸內(nèi)軟便;胰腺受胃腸道內(nèi)食糜影響未能探及。其他未見明顯異常。

3 診斷

結(jié)合病史、臨床癥狀及上述各項(xiàng)檢查,特別是血清TLI濃度下降結(jié)果可確認(rèn)患犬存在胰腺外分泌功能不足,推斷腹瀉可能是胰腺消化酶分泌不足所導(dǎo)致的消化不良。

4 治療

患犬確診后使用胰酶補(bǔ)充劑(利派斯?,每日2粒).進(jìn)行治療,并自備復(fù)合維生素B,每日服用。

5 轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

使用胰酶補(bǔ)充劑1個(gè)月后復(fù)診,患犬體重由25 kg增長到32 kg,主訴：患犬食欲尚可,排便情況得到改善,便呈棕黃色且成形。囑可嘗試減少胰酶補(bǔ)充劑的量以維持正常排便。

使用胰酶補(bǔ)充劑兩個(gè)月后復(fù)診,患犬體重由32 kg增長到34 kg,主訴：期間將胰酶補(bǔ)充劑(利派斯?),1 d兩粒降至1 d 1粒后,患犬出現(xiàn)排軟便,因此恢復(fù)原劑量。

6 討論

6.1 EPI病因?qū)W 引起犬EPI的病因包括胰腺腺泡萎縮(Pancreatic acinar atrophy,PAA)、慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis)、胰腺腫瘤等。其中最常見的病因是PAA,雖然許多品種的犬都有發(fā)生PAA的報(bào)道,但德國牧羊犬和蘇格蘭牧羊犬發(fā)病率最高【1】。目前引起PAA的原因尚不明確,有關(guān)于德國牧羊犬PAA的研究報(bào)道,其致病機(jī)制可能是由自身免疫異常所引起的萎縮性淋巴細(xì)胞性胰腺炎【2-3】。PAA可以分為亞臨床階段和臨床階段,亞臨床階段的胰腺病理學(xué)檢查中可見正常的腺泡以及淋巴細(xì)胞浸潤到部分萎縮的腺泡實(shí)質(zhì)中;而在臨床階段幾乎沒有正常的腺泡組織。而其他引起的EPI病因,如慢性胰腺炎,在臨床上較少見,有研究報(bào)道,查爾斯王小獵犬和英國可卡犬較易發(fā)病,其致病機(jī)制是由胰腺腺泡組織逐漸被破壞,導(dǎo)致分泌消化酶能力下降【4】。

6.2 臨床癥狀 EPI患犬通常有以下病史和臨床癥狀：體型消瘦、食欲旺盛、排便次數(shù)增多、排便量增加、長期腹瀉、胃腸脹氣、腸鳴、皮膚病(如長期皮脂溢)。由于無法消化食物中的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物等營養(yǎng)物質(zhì),患犬的糞便呈黃褐色且表面有油滴樣,稱為脂肪瀉【4】?；既m然食欲旺盛,可能還會(huì)出現(xiàn)多食、異食癖、食糞癥等,但仍表現(xiàn)為體重持續(xù)性下降。在本病例中,可以見到患犬進(jìn)行性消瘦以及典型的脂肪瀉癥狀,這些癥狀在補(bǔ)充胰酶后明顯緩解,且在減少胰酶補(bǔ)充量后病情加重。

6.3 診斷 EPI的診斷需結(jié)合病史和臨床癥狀,并經(jīng)過胰腺功能檢查證實(shí)。臨床上主要是通過各種檢查以區(qū)分胃腸道癥狀是由胰腺外分泌或其他胃腸疾病所引起的,以便確定治療方案和提供相應(yīng)的預(yù)后情況。

6.3.1 血常規(guī)和生化檢驗(yàn) 本病例血常規(guī)未見明顯異常,ALT和AST輕度升高,而膽固醇降低,與文獻(xiàn)報(bào)道的EPI病例一致。引起血清ALT、AST輕度升高的原因?yàn)樾∧c黏膜損傷導(dǎo)致肝臟毒性物質(zhì)吸收增多或肝臟輕度損傷;而由于營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙,可能會(huì)出現(xiàn)低膽固醇血癥和低甘油三酯血癥。若EPI是由慢性胰腺炎引起的或共發(fā)其他病因時(shí),其血常規(guī)和生化檢驗(yàn)結(jié)果可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的變化。

6.3.2 犬血清胰蛋白酶樣免疫反應(yīng)(Canine Tryp-sin-Like Immunoreactivity,cTLI) cTLI是一種應(yīng)用胰蛋白酶抗體的放射性免疫測定法,其具有種屬特異性,可以測定犬血清中胰蛋白酶原、胰蛋白酶以及和蛋白酶抑制劑(α1-抗胰蛋白酶)結(jié)合的胰蛋白酶。目前cTLI是最常用的胰腺功能檢測試驗(yàn),其診斷EPI的特異性和敏感性都很高。健康犬cTLI值的參考范圍是 5.7 ～ 45.2 μg/L【3】;cTLI值降低(小于2.5 μg/L),且有典型的臨床癥狀可以確診為EPI;cTLI值在2.5～5 μg/L之間懷疑EPI,需要在2至4周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。本病例中患犬cTLI值小于1 μg/L,且伴有腹瀉等臨床癥狀,因此確診為EPI。

6.3.3 糞便胰彈性蛋白酶檢測 胰彈性蛋白酶是一種專門由胰腺腺泡分泌的酶原,性質(zhì)穩(wěn)定,在腸道內(nèi)不能被蛋白水解酶分解,經(jīng)糞便排泄到體外。在人醫(yī)臨床,該檢測方法被認(rèn)為是一種具有高敏感性和高特異性的非侵入性的胰腺功能測試。在獸醫(yī)臨床上有針對(duì)犬胰彈性蛋白酶的夾心ELISA測試方法,但該檢測方法無法區(qū)別炎性腸病和EPI,其診斷的準(zhǔn)確性有待考慮,有研究報(bào)道稱若測定值大于20 μg/L可以排除EPI,測定值小于10 μg/L懷疑EPI【5-6】。

6.4 治療 對(duì)于EPI患犬,治療方案主要包括以下幾個(gè)方面：(1)補(bǔ)充胰酶;(2)給予抗生素;(3)補(bǔ)充鈷胺素(維生素B12)。補(bǔ)充胰酶時(shí),需要保證胰酶不在胃酸下失活、使其與胃同時(shí)排空,在十二指腸近端產(chǎn)生最大的活性。有研究實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)充胰酶最好的方法是給予豬胰腺,其次是給予干粉狀的胰腺提取物,但豬胰腺存在傳播偽狂犬病等疾病的風(fēng)險(xiǎn),因此不推薦使用。目前市場上已有商品化的犬胰酶補(bǔ)充劑,大多數(shù)患犬在5～7 d內(nèi)對(duì)胰酶治療有反應(yīng);在臨床癥狀得到充分的改善后,胰酶補(bǔ)充劑的劑量可以逐漸減少到臨床癥狀不復(fù)發(fā)的最低劑量。若患犬對(duì)于胰酶治療無明顯反應(yīng),需要同時(shí)使用抗酸藥物(如奧美拉唑或法莫替丁)。EPI患犬常伴有小腸細(xì)菌過度生長,在這些病例中,需要口服抗生素(如泰樂菌素或甲硝唑)4到6周。此外,EPI導(dǎo)致碳酸氫根和內(nèi)因子的分泌減少,影響鈷胺素與內(nèi)因子結(jié)合,使其不能被回腸所吸收。而單純的胰酶補(bǔ)充不會(huì)改善機(jī)體對(duì)鈷胺素的吸收,因此EPI患犬需要額外補(bǔ)充鈷胺素。本病例中患犬通過口服胰酶補(bǔ)充劑和Co維生素B后,臨床癥狀明顯改善,而減小胰酶補(bǔ)充劑后,臨床癥狀加重,進(jìn)一步治療性驗(yàn)證了患犬的胰腺外分泌功能不足。

6.5 預(yù)后 大部分引起EPI的病因是不可逆的,因此患犬需要終生接受治療。在胰酶補(bǔ)充劑和相應(yīng)的支持治療下,大多數(shù)患犬預(yù)后良好,但對(duì)于因慢性胰腺炎引起EPI且并發(fā)糖尿病的患犬,預(yù)后謹(jǐn)慎。