賈 鯤，李海天，張 曼，馬建強(qiáng)，劉 煒，李逸清，呂忠禮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科，北京 100045）

分娩性臂叢神經(jīng)損傷是指在分娩過(guò)程中所引起的傷側(cè)神經(jīng)根型分布的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，由于患兒正處于粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，不及時(shí)治療會(huì)影響到患兒的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育[1]。隨著人們生活質(zhì)量的提高及新生兒中巨大兒比例的逐漸升高，本病的發(fā)生率也有升高的趨勢(shì)。

中醫(yī)藥治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷優(yōu)勢(shì)明顯，采取中藥內(nèi)服、針灸、推拿、理療等能有效改善患者的臨床癥狀、神經(jīng)功能障礙[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]電針配合運(yùn)動(dòng)療法可有效改善臂叢神經(jīng)損傷，療效顯著。本研究采取針刺督脈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷瘀阻脈絡(luò)證，取得滿(mǎn)意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究篩選符合條件的分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒86 例作為研究對(duì)象，均來(lái)源于北京兒童醫(yī)院2017年8月-2018年8月收治病例，將所有患兒從1 ～86 編號(hào)，采取Excel 軟件生成隨機(jī)數(shù)字序列，從升序編號(hào)前43 例為對(duì)照組，后43 例為觀察組。2組患兒在療程中均未出現(xiàn)脫落病例情況。對(duì)照組，男25 例，女18 例；年齡25 ～33 個(gè)月，平均（28.29±3.31）個(gè)月；左側(cè)29 例，右側(cè)14 例；Tassin 分型[4]：I 型17 例，II型19 例，III 型7 例。觀察組，男27 例，女16 例；年齡26 ～34 個(gè)月，平均（28.91±3.44）個(gè)月；左側(cè)29 例，右側(cè)14 例；Tassin 分型：I 型19 例，II 型18 例，III 型6 例。2組患兒以上臨床資料（性別、年齡、臂叢損傷部位、Tassin分型）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。86 例篩選病例均取得北京兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩性臂叢神經(jīng)損傷診斷符合《臂叢神經(jīng)損傷臨床診療與康復(fù)》[5]標(biāo)準(zhǔn)。1）巨大兒（出生時(shí)體質(zhì)量＞4 kg）或有難產(chǎn)、滯產(chǎn)及不適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)史；2）出生后一側(cè)上肢呈部分（或全部）立即出現(xiàn)軟癱；3）經(jīng)神經(jīng)-肌電圖檢查確認(rèn)。瘀阻脈絡(luò)證診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（中醫(yī)疾病部分）》[6]標(biāo)準(zhǔn)：手臂痿弱，肌肉瘦消，手臂麻木不仁、青筋暴露，肌膚甲錯(cuò)，可伴肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合分娩性臂叢神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)中醫(yī)辨證為瘀阻脈絡(luò)證；3）年齡6 個(gè)月～5歲。4）單側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；5）病情穩(wěn)定，治療過(guò)程中依從性良好；6）家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并上肢骨性損傷、上肢關(guān)節(jié)骨性畸形、關(guān)節(jié)脫位患兒；2）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、腦性癱瘓等所致上肢運(yùn)動(dòng)障礙；3）雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；4）不能耐受針刺治療患兒；5）肩關(guān)節(jié)脫位、橈骨骨折等上肢骨關(guān)節(jié)損傷；6）精神疾病患兒；7）中途選擇分娩性臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)治療措施。1）推拿：主要對(duì)患側(cè)臂叢神經(jīng)支配區(qū)給予推拿?；純喝?cè)臥位，按順序拿捏三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、斜方?。换純喝「┡P位，揉頸部項(xiàng)韌帶及兩側(cè)，輕揉第1 肋骨至第7 肋骨兩側(cè)，再揉、擦肩背部，捏岡上肌、岡下?。患s20 min/次，1 次/d。2）物理療法：低頻肌興奮治療儀（型號(hào)MK-A，北京東方明康醫(yī)用設(shè)備有限公司），將電極貼于前臂外側(cè)，三角肌處，輸出強(qiáng)度以引起手部肌肉收縮且患兒無(wú)不適為宜；頻率設(shè)定2 Hz，約15 min/次，1 次/d。3）藥物治療：給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（舒泰神北京生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20060023，規(guī)格30 μg/瓶），30 μg/次，加入2 mL注射用水中進(jìn)行臀部肌肉注射，1次/d。療程：連續(xù)治療8 周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采取運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合針刺督脈。運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)及作業(yè)療法，以適中力度按順序?qū)ι现M(jìn)行反復(fù)被動(dòng)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋、內(nèi)旋、外展，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)屈伸，手指抓握、伸展；20 min/次，1 次/d?；純喝?cè)臥位，分別按順序按住三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、斜方肌的肌肉起止點(diǎn)做向前和向后的搖動(dòng)；雙手分別抵按住患兒枕骨和骶骨，幫助患兒做左右滾動(dòng)練習(xí)。針刺督脈：取穴，大椎、啞門(mén)、風(fēng)府、百會(huì)、上星；具體操作，穴位局部常規(guī)消毒，使用一次性不銹鋼針灸針刺入0.5 ～1 寸，得氣后施提插捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，然后留針30 min，1 次/2 d。療程：連續(xù)治療8 周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組均在治療8 周后評(píng)定。1）2組患兒的臂叢功能綜合療效：參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。根據(jù)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指功能評(píng)價(jià)情況分為4 級(jí)；優(yōu)13 ～16 分；良：9 ～12 分；可：5 ～8分；差：1 ～4 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/各組例數(shù)。2）2組患兒患肢血液循環(huán)療效：采取彩超血流檢查評(píng)定，其中顯效為治療8 周后患肢腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈血流峰值速度提高＞40%；有效為治療8 周后患肢腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈血流峰值速度提高在0%～40%；無(wú)效為治療8 周后患肢腋動(dòng)脈及肱動(dòng)脈血流峰值速度無(wú)改變。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/各組例數(shù)。

1.7 觀察指標(biāo) 在治療前、治療8 周后對(duì)2組患兒的相關(guān)臨床指標(biāo)、療效進(jìn)行評(píng)定、分析。1）肩手綜合征量表（SHSS）評(píng)分[8]，對(duì)患兒的感覺(jué)（疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏）、自主神經(jīng)（遠(yuǎn)端水腫）、運(yùn)動(dòng)（肩部外展和外旋）按癥狀分級(jí)進(jìn)行評(píng)分； 2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMFM）[9]評(píng)分，評(píng)價(jià)指標(biāo)有B 區(qū)（上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力）、C 區(qū)（抓握能力）、E 區(qū)（手眼協(xié)調(diào)）；3）粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFCS）[10]評(píng)分，評(píng)價(jià)指標(biāo)有A區(qū)（臥位和翻身）、C 區(qū)（爬和跪）；4）Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS FM）[11]評(píng)分，評(píng)價(jià)患兒視覺(jué)運(yùn)動(dòng)、抓握功能指標(biāo)。5）肩關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)功能、手功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，均參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]，分別評(píng)估患兒肩關(guān)節(jié)外展、肌力、肩外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、肌力、伸直、前臂旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、肌力，手拇對(duì)掌、手指活動(dòng)度、感覺(jué)功能。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)檢驗(yàn)軟件為SPSS 19.0；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

表1 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P ＜0.01

項(xiàng) 目 觀察組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后感覺(jué) 3.90±0.49 1.12±0.15##△△ 3.83±0.44 1.65±0.22##自主神經(jīng)1.82±0.22 0.55±0.08##△△ 1.85±0.25 0.92±0.15##運(yùn)動(dòng) 4.15±0.43 1.31±0.16##△△ 4.11±0.48 1.87±0.21##

2.2 2組治療前后FMFM 量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表22組治療前后FMFM 量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

表22組治療前后FMFM 量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P ＜0.01

項(xiàng) 目 觀察組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后B 區(qū)8.62±0.93 14.99±1.92##△△ 8.75±1.04 11.78±1.44##C 區(qū)8.55±0.90 17.79±1.94##△△ 8.61±0.98 13.89±1.71##E 區(qū)7.21±0.85 15.83±1.93##△△ 7.29±0.88 12.14±1.67##

2.3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

表3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評(píng)分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P ＜0.01

項(xiàng) 目 觀察組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后A 區(qū) 35.33±3.8149.81±5.51##△△35.62±4.13 43.41±4.93##C 區(qū) 6.76±0.75 18.94±2.04##△△ 6.82±0.77 12.58±1.61##PDMS FM 43.03±4.9959.92±6.57##△△43.31±5.12 53.04±5.81##

2.4 2 組治療后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指功能優(yōu)良率比較 見(jiàn)表4。

表42組治療后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指功能優(yōu)良率比較（n = 43） %

2.5 2組臂叢功能綜合療效結(jié)果比較 見(jiàn)表5。

表5 2組臂叢功能綜合療效結(jié)果比較（n = 43） 例

2.6 2組患肢血液循環(huán)療效結(jié)果比較 見(jiàn)表6。

表6 2組患肢血液循環(huán)療效結(jié)果比較（n = 43） 例

3 討論

分娩性臂叢神經(jīng)損傷多因胎兒體質(zhì)量大，或胎位不正，或不適當(dāng)助產(chǎn)等使臂叢神經(jīng)過(guò)度牽拉，引起一定程度的神經(jīng)、肌肉、小血管損傷，導(dǎo)致血溢脈外，若未給予相應(yīng)處理，日久形成瘀血[12]。分娩性臂叢神經(jīng)損傷屬中醫(yī)學(xué)“痿證”等疾病范疇[13]，臨床當(dāng)以散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為主要治則。

由于患兒長(zhǎng)時(shí)間肌力不平衡，單側(cè)活動(dòng)受限會(huì)影響到脊柱功能，脊柱被影響后又會(huì)反過(guò)來(lái)影響手臂功能。通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)脊柱的運(yùn)動(dòng)療法治療，脊柱得到恢復(fù)，手臂功能得到恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：治療8 周后，觀察組患兒的肩手綜合征量表的感覺(jué)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)MFM 量表（B 區(qū)、C 區(qū)、E 區(qū)）評(píng)分、GMFCS 量表（A 區(qū)、C 區(qū)）和PDMS FM 評(píng)分顯著高于對(duì)照組；說(shuō)明針刺督脈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可進(jìn)一步改善分娩性臂叢神經(jīng)損傷瘀阻脈絡(luò)證患兒的肩手活動(dòng)功能。觀察組患兒的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指功能優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組；觀察組患者的臂叢功能優(yōu)良率為81.40%顯著高于對(duì)照組為58.14%，觀察組患兒的患肢血液循環(huán)總有效率為95.35%，明顯高于對(duì)照組的76.74%；提示針刺督脈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)分娩性臂叢神經(jīng)損傷瘀阻脈絡(luò)證的效果更佳。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針刺督脈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷瘀阻脈絡(luò)證，可促進(jìn)肩手功能好轉(zhuǎn)，提高臨床療效，值得臨床借鑒。本研究不足之處為樣本量納入較少、缺乏隨訪時(shí)間以及受試患兒個(gè)體差異等，可能對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚；同時(shí)本研究的部分結(jié)論仍缺乏同類(lèi)相關(guān)報(bào)道支持，準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步評(píng)估。