李 浩，竇群立，范秀風(fēng)，職利琴，王鴿鴿

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000 ；3.西安市第五醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710000）

深靜脈血栓形成（DVT）是一種由于靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)、血栓形成而致靜脈回流障礙甚至完全閉塞的周圍血管疾病，常見于髖部骨折術(shù)后長期臥床康復(fù)的住院患者[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，迫切需要一種新的方法來防治DVT 的發(fā)生。西醫(yī)常采取溶栓、抗凝等方案綜合預(yù)防治療，仍難以達(dá)到預(yù)期效果，尋找新的藥物和方法成為當(dāng)務(wù)之急。七味三芎湯作為理氣止痛、活血化瘀的代表方，通過大量臨床驗證，其藥效群組具有抑制血栓形成，修復(fù)損傷血管內(nèi)皮內(nèi)膜，不增加由血小板減少、纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致出血的風(fēng)險，改善微循環(huán)、改善血流動力學(xué)等作用[2]，在防治髖部骨折術(shù)后DVT 血瘀證型的血栓形成方面發(fā)揮著獨特的作用，有望成為防治DVT 療效確切的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年9月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科髖部骨折患者90 例，其中股骨頸骨折41 例、股骨粗隆間骨折49 例，隨機(jī)分為2組，各45 例。2組年齡、性別、骨折部位及平均病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有入組患者年齡均＞65 歲；2）所有患者入院均行髖部骨折術(shù)；3）入院時骨折發(fā)生時間＜24 h ；4）術(shù)前行彩色多普勒超聲顯示無DVT；5）骨創(chuàng)傷后RAPT 評分≥5 分；6）住院時間＞48 h；7）所有入組患者均已簽署知情同意書并經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)前2 周使用抗凝藥物者；2）嚴(yán)重肝腎功能不全及機(jī)體代謝紊亂不能耐受手術(shù)者；3）開放性骨折；4）孕婦及哺乳期婦女；5）患有血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者；6）正在參加其他藥物臨床研究的受試者。

1.4 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。

1.5 治療方法 對照組術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣注射液（0.4 mL：4 100 u/支，河北常山制藥，國藥準(zhǔn)字：H20063910），4 100 u 皮下注射 ，2 次/d，并給予疼痛管理、抗感染及康復(fù)訓(xùn)練，14 d 為1 療程。研究組在對照組的基礎(chǔ)上同時加服七味三芎湯（由川芎、生地黃、白芍、當(dāng)歸、檀香、丹參、紅花等組成），并隨證加減，疼痛明顯者加木瓜10 g，氣虛明顯者加黃芪25 g；血虛明顯者加雞血藤15 g，腫脹明顯加澤瀉15 g、絡(luò)石藤15 g，肢冷者加桂枝15 g，上方藥物均來自陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房，廣東一方制藥有限公司提供的中藥配方顆粒劑，1 劑/d，水沖400 mL，2 次/d，早晚分服，2 周為1 個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 比較 DVT不同血瘀證型（氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、水瘀互結(jié)證）的臨床療效；2組術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d 血清APTT、D-D、FIB、PT變化情況；術(shù)后7 d、14 d DVT 發(fā)生率（以下肢彩色多普勒超聲為準(zhǔn)）及不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），組間正態(tài)分布采用t檢驗，組間非正態(tài)分布者進(jìn)行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血瘀證型臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組血瘀證型臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化情況 見表2。

表2 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化情況（n = 45，± s）

表2 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化情況（n = 45，± s）

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與術(shù)后7 d 比較，△P ＜0.05；與對照組比較，▲P ＜0.05

凝血指標(biāo) 對照組 研究組APTT/秒術(shù)前 21.74±2.40 21.78±2.09術(shù)后7 d 26.59±1.82# 24.49±1.61#術(shù)后14 d 33.68±2.11#△ 25.83±1.47#△▲D-D/（mg/L）術(shù)前 0.45±0.22 0.51±0.12術(shù)后7 d 2.66±0.87# 1.36±0.60#▲術(shù)后14 d 1.68±0.49#△ 1.26±0.28#△▲FIB/（mg/L）術(shù)前 4.84±1.12 4.57±1.00術(shù)后7 d 3.43±1.11# 3.49±0.82#▲術(shù)后14 d 3.09±0.47#△ 2.95±0.58#△▲術(shù)前 10.32±1.45 10.15±1.44術(shù)后7 d 12.74±1.00# 10.97±0.91#▲術(shù)后14 d 16.62±1.49#△ 11.16±0.91#△▲PT/秒

2.3 2組治療7 d 后、治療14 d 后 DVT 發(fā)生情況比較 見表3。

表3 2組治療7 d 后、治療14 d 后 DVT 發(fā)生情況比較（n = 45） 例

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （n = 45） 例

3 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）屬于中醫(yī)“脈痹”“股腫”“血瘀”“脈痹”范疇，《備急千金藥方》有 “氣血瘀滯則腫痛” 的論述，《血證論》中有“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”的觀點。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)多屬痰、瘀、熱、虛，血瘀是脈痹主要致病因素，常見的血瘀證型有氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、水瘀互結(jié)證，臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛，皮色或青或紫[4]，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。從古至今，DVT一直是醫(yī)者關(guān)注的重點，本病起病隱匿，發(fā)病迅速。研究表明，80% DVT 常無明顯臨床癥狀，70%的致死性PE 死后才能被發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后DVT 發(fā)生率高達(dá)40%～70%，即使實施常規(guī)預(yù)防性抗凝治療，其發(fā)生率仍高達(dá)25%～30%[5]。

下肢深靜脈血栓（DVT）是髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，病程進(jìn)展較為隱匿且臨床癥狀不典型，可長期無癥狀，由此導(dǎo)致的突發(fā)性致命性肺栓塞（PE）已經(jīng)成為危害人類健康的“隱形殺手”，亦被稱之為“人生的最后一次骨折”，對患者的生活和生命造成嚴(yán)重危害，引起了國內(nèi)外醫(yī)者的廣泛關(guān)注。其復(fù)雜的病理機(jī)制常概括為血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢[6]。髖部骨折術(shù)后常臥床1 ～3 個月，術(shù)中及術(shù)后的手術(shù)器械操作、創(chuàng)傷、缺氧、骨水泥熱聚合反應(yīng)、翻身及活動困難等不可避免的危險因素?zé)o疑是雪上加霜，共同促進(jìn)組織因子暴露，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血流緩慢，凝血因子活化，血栓生成，因此早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)DVT 的形成和蔓延顯的尤為重要[7]。診斷上，不可替代的凝血功能檢測中PT 及APTT 具有高度敏感性和特異性，主要反映外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，創(chuàng)傷后二者進(jìn)行性縮短，常見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾??；D-D、FIB升高是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物，當(dāng)血漿FIB生高，通過血小板作用使靜脈血液黏度增加，靜脈血栓性疾病發(fā)生率增加4 倍[8]；此外，下肢深靜脈超聲檢查，敏感性和特異性為100%，正確性為75%，因此我們聯(lián)合采用凝血功能指標(biāo)及下肢深靜脈超聲比較快捷迅速評價患者的凝血功能狀況，是臨床證實有效的參考指標(biāo)[9]。

中醫(yī)學(xué)無“下肢深靜脈血栓”的病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已有“脈道已通，氣血乃行”的論述。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載“四肢百骸，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！斌y部骨折后長期臥床“久臥傷氣”加之創(chuàng)傷、手術(shù)失血，血量減少，氣隨血脫，氣虛血瘀；“氣為血之帥，血為氣之母”，骨折疼痛造成患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣血運行瘀滯，脈道滯澀。故血瘀為主要病機(jī)，證屬本虛表實，應(yīng)予“化瘀通絡(luò)”以達(dá)“脈道以通，血氣乃行”之目的[10]。七味三芎湯是職利琴主任醫(yī)師研究中西醫(yī)結(jié)合理論并結(jié)和自身三十多年的臨床經(jīng)驗方，為純中藥天然制劑，由川芎、生地黃、白芍、當(dāng)歸各10 g，檀香、丹參、紅花各20 g組成，即四物湯[11]加檀香、丹參、紅花化裁而出。現(xiàn)代研究表明，本方能夠起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，修復(fù)損傷的線粒體，提高缺氧耐受力，改善血流動力學(xué)[12]。

本研究表明，七味三芎湯對不同血瘀證型的DVT均有療效，對氣滯血瘀證型的療效尤為顯著。與術(shù)前比較，術(shù)后7 d、14 d 研究組血漿APTT、PT 時間延長，D-D、FIB 的含量顯著減少，但都能使其維持在正常范圍之內(nèi)。與對照組比較，研究組術(shù)后14 d 的凝血指標(biāo)APTT、D-D、FIB、PT 均與對照組有顯著差異，顯著改善凝血患者凝血功能。在治療過程出血及血小板減少的風(fēng)險無增加，研究組較對照組明顯獲益。治療后研究組在術(shù)后14 d DVT 發(fā)生率與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明患者凝血功能顯著改善。

七味三芎湯最初運用于治療冠心病及PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄“瘀阻心脈證”，取得了良好的臨床療效。職師在“辨證論治、治病求本”中醫(yī)臨床思維的基礎(chǔ)上，以“異證同治、同證異治”為指導(dǎo)原則，嚴(yán)于辨證而不拘于病名之異，深入理解“有之未必然，無之必不然”，臨證觀察到多數(shù)DVT 患者均有下肢痛有定處、舌紫暗或腫脹或舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)增粗或迂曲，脈弦細(xì)或弦澀等臨床表現(xiàn)，巧妙發(fā)揮七味三芎湯“活血化瘀，理氣止痛”之功效，用于各種血瘀證型的DVT，取得了可觀的臨床療效，但其藥效關(guān)系和藥效機(jī)制還不十分清楚，仍需進(jìn)行下一步深入研究。