龍楊 張彩霞 趙睿

[摘要]目的：探討引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）對不同牙齦生物型種植紅白美學(xué)效果的影響。方法：選取2015年1月-2017年1月筆者醫(yī)院收治的美學(xué)區(qū)行延期種植修復(fù)并同期行GBR的180例患者，采用同名牙探診法進行牙齦生物型分類，隨機分為A組（厚齦型）和B組（薄齦型），其中A組96例，B組84例，分別對兩組種植體植入術(shù)前、植入術(shù)后基臺戴入前牙槽嵴頂、牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度進行測量;于烤瓷全冠戴入完成后第0、6、9個月，分別對兩組美學(xué)區(qū)進行紅色美學(xué)指數(shù)（PES）、牙冠白色美學(xué)指數(shù)（WES）進行評分。結(jié)果：A組術(shù)前、術(shù)后種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度（2.18±0.27）mm>1.5mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)前種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度（1.36±0.37）mm<1.5mm，B組術(shù)后種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度（1.82±0.17）mm>1.5mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A、B兩組術(shù)前、術(shù)后種植位點牙槽嵴頂處牙齦厚度均>1.5mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組PES評分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PES評分與WES評分存在相關(guān)性;A、B兩組組內(nèi)0、6、9個月PES評分、WES評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;種植術(shù)后牙槽嵴頂牙齦厚度與PES+WES評分有相關(guān)性。結(jié)論：同期行GBR術(shù)的延長種植修復(fù)能顯著增加種植區(qū)牙槽嵴頂及牙槽嵴頂下3mm的牙齦厚度，厚齦型生物型患者在同期行GBR術(shù)延期種植的紅色美學(xué)效果優(yōu)于薄齦型生物型患者，不同牙齦生物型在同期行GBR術(shù)延期種植的紅色美學(xué)指數(shù)與白色美學(xué)指數(shù)呈正相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]牙齦生物型;延期種植;牙齦厚度;紅色美學(xué)指數(shù);白色美學(xué)指數(shù);引導(dǎo)骨再生術(shù)

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標志碼]A? ?[文章編號]1008-6455（2019）06-0115-04

Abstract： Objective? To explore the effect of guided bone regeneration （GBR） on the aesthetic effect of red and white in different gingival biotypes. Methods? A total of 180 patients with GBR were enrolled in the aesthetic district admitted to our hospital from January 2015 to January 2017. The gingival biotypes were classified by the same name dental exploration method and randomly divided into group A （thickness type）， group B （thin sputum type）， including 96 cases in group A and 84 cases in group B. Before the implantation of implants and implants， the anterior alveolar dome and alveolar dome were inserted into the abutment. The thickness of the lower 3 mm gingiva was measured; the red aesthetic index （PES） and the white aesthetic index （WES） of the two groups were scored in the 0， 6 and 9 months after the completion of the full crown of the porcelain. Results? In group A， the thickness of 3mm gingiva under the alveolar crest was （2.18±0.27） mm>1.5mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The preoperative implantation site of the group B was under the alveolar crest. The thickness of 3mm gingiva was （1.36±0.37） mm<1.5mm. The thickness of 3mm gingiva under the alveolar crest of group B was （1.82±0.17） mm>1.5mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The thickness of the gingiva at the alveolar crest of the two groups before and after operation was>1.5 mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The PES score of group A was significantly better than that of group B， the difference was statistically significant （ P<0.05）; PES score was correlated with WES score; PES score and WES score were statistically significant at 0， 6 and 9 months in group A and B （P<0.05）; The thickness of the posterior alveolar crest gingival was correlated with the PES+WES score. Conclusion? The extended implant restoration of GBR in the same period can significantly increase the thickness of the gingiva of the alveolar crest and the alveolar crest under the planting area. The red aesthetic effect of the patients with thick-flat biotypes during the same period of GBR is better than that of the thin-type organism. In patients with type， the red aesthetic index of different periodontal biotypes in the delayed GBR was positively correlated with the white aesthetic index.

Key words： gingival biotype; delayed planting; gingival thickness; red aesthetic index; white aesthetic index; guided bone regeneration

近年來，隨著口腔種植學(xué)的發(fā)展，種植牙的存留率逐年升高，種植醫(yī)生和患者對其效果期望也越來越高，不僅要求其能恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，還要求能達到較好的美學(xué)修復(fù)效果[1]。不同牙齦生物型是不同牙周組織情況的外在表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，種植體周圍的牙齦退縮是種植牙美學(xué)修復(fù)失敗的首要原因，而牙齦生物型與牙齦退縮密切相關(guān)[2]。其中，薄齦生物型被認為是種植體周圍黏膜退縮的危險因素，其種植位點發(fā)生牙齦退縮的風險更高。另有研究顯示，厚齦生物型中，氧化鋯、金合金等材料基臺不會使牙齦變色，而薄齦生物型中，所有材料都會引起牙齦色澤改變，從而影響種植體周圍的牙齦顏色。因此，大家推測牙齦生物型會對種植修復(fù)紅色美學(xué)產(chǎn)生一定影響。引導(dǎo)再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）指利用屏障膜特性，阻止新骨形成的結(jié)締組織及上皮細胞進入骨缺損區(qū)，引導(dǎo)成骨細胞優(yōu)勢增殖的骨增量技術(shù)。由于行GBR術(shù)可有效增加和保存缺牙區(qū)的軟硬組織，因此，有助于提高種植美學(xué)效果[3-4]。牙齦紅色美學(xué)指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）和牙冠白色美學(xué)指數(shù)（White Esthetic Score，WES）是對種植修復(fù)后牙齦和牙冠美學(xué)效果進行評價的重要指標[5]。本研究將對引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）對不同牙齦生物型種植紅白美學(xué)效果的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 基本資料：選擇2015年1月-2017年1月筆者醫(yī)院收治的美學(xué)區(qū)行延期種植修復(fù)并同期行GBR的180例患者，其中男85例，女95例，年齡19～64歲，平均年齡（42.6±15.4）歲，采用牙周探診法對缺牙位點的近鄰牙或同頜同名牙進行牙齦生物型分類，將其隨機分為A組（厚齦型）、B組（薄齦型）。A組：92例，其中男43例，女49例，平均年齡（42.3±15.6）歲;B組：88例，其中男42例，女46例，平均年齡（42.8±15.1）歲。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①植入種植體且行GBR術(shù)者;②種植體前期穩(wěn)定性良好牙槽嵴寬度大于5mm;③美學(xué)區(qū)間斷單顆牙缺失，且鄰牙牙冠完整，咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)正常;④水平骨吸收<3mm，牙齦無明顯炎癥。排除標準：①依從性差，無法配合研究;②種植牙位鄰牙患有牙周疾病，且未經(jīng)有效治療;③吸煙>10支/d;④有夜間磨牙習慣者;⑤牙缺失垂直距離發(fā)生變化者。

1.3 方法

1.3.1 美學(xué)區(qū)種植手術(shù)：術(shù)前，所有研究對象經(jīng)血常規(guī)、凝血試驗檢測正常，并行口腔衛(wèi)生檢查或相關(guān)檢查，口服適量阿莫西林;阿替卡因浸潤麻醉，牙槽嵴頂切黏膜翻瓣，牙槽嵴頂暴露，球鉆修整銳利骨尖骨嵴，先鋒鉆定位，備孔植入骨水平種植體，嚴密縫合，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.3.2 GBR術(shù)：骨水平種植體植入同期，采用球鉆于種植位點的皮質(zhì)骨表面制孔，待新鮮血液滲出后，將混有血液的Bio-Oss骨粉置于牙槽骨缺損處，表面用Bio-Gide口腔生物膠原膜覆蓋，并固定于牙齦全厚瓣上，黏膜減張后，嚴密對位縫合，術(shù)后3～6個月隨訪，戴入愈合基臺。

1.3.3 牙齦生物型分類：行牙齦生物型分類：A組（厚齦型），具體標準為不能透過牙齦看到探診形態(tài)及牙齦顏色受到金屬色影響;B組（薄齦型），具體標準為能透過牙齦看到探診形態(tài)及牙齦顏色受到金屬色影響。

1.4 觀察指標及標準：分別于種植體植入前、愈合基臺戴入前，采用穿刺法對兩組美學(xué)區(qū)牙槽嵴頂、牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度進行測量;于烤瓷全冠戴入完成后的第0、6、9個月，分別對兩組紅色美學(xué)區(qū)進行紅色美學(xué)指數(shù)（pink esthetic score，PES）、牙冠白色美學(xué)指數(shù)（white esth etic score，WES）進行評分。PES指數(shù)包括近中齦乳頭、齦邊緣水平、遠中齦乳頭、牙槽嵴缺損、軟組織形態(tài)、顏色及質(zhì)地6項，每項評分0、1、2分，分別代表差、中、優(yōu);WES包括牙冠形態(tài)、體積、修復(fù)體色調(diào)、表面紋理及透明度等5項，每項評分0、1、2分，分別代表差、中、好;WES、PES評分由一名口腔修復(fù)醫(yī)師、一名口腔正畸醫(yī)師進行評定，評分結(jié)果采用Bland-Altman法行一致性檢驗，若差異明顯，則對PES、WES重新評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件對資料進行分析處理，符合方差齊性和正態(tài)分布的計量資料（x?±s）表示，t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，定性資料采用秩和檢驗或卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者種植術(shù)前、術(shù)后種植位點牙齦厚度比較：A組術(shù)前、術(shù)后種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度>1.5mm（t=4.256，P=0.032）;B組術(shù)前種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度<1.5mm，B組術(shù)后種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度>1.5mm（t=3.635，P=0.041）;A、B兩組術(shù)前術(shù)后種植位點牙槽嵴頂處牙齦厚度均>1.5mm（t=6.124，P=0.025），見表1。

2.2 WES、PES評分一致性評價：通過Bland-Altman法對兩位醫(yī)師的WES及PES評分結(jié)果進行一致性評價，結(jié)果顯示：兩位醫(yī)師的WES評分差值均數(shù)變異情況為SD=0.55，評分結(jié)果差值符合方差齊性和正態(tài)分布，其95%一致性界限[-0.14，0.96];兩位醫(yī)師的PES評分差值均數(shù)變異情況為SD=0.43，評分結(jié)果差值符合方差齊性和正態(tài)分布，其95%一致性界限[-0.78，0.98]。

2.3 對各時段PES、WES評分及PES+WES評分的方差分析：對兩組PES、WES、PES+WES評分進行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：A組PES評分顯著優(yōu)于B組（P<0.05）;且A、B兩組組內(nèi)0、6、9個月PES評分相比（P<0.05）;A、B兩組之間WES評分相比（P>0.05）;且A、B兩組組內(nèi)0、6、9個月WES評分相比（P<0.05），見表2。

2.4 PES評分與WES評分相關(guān)性分析：對兩組患者PES評分、WES評分行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，PES評分與WES評分存在相關(guān)性，見圖1。

2.5 對PES、WES評分與種植位點牙齦厚度相關(guān)性分析：種植位點牙槽嵴頂牙齦厚度與PES、WES評分無相關(guān)性，與PES+WES評分有相關(guān)性;種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度與PES、WES評分、PES+WES評分無相關(guān)性，見圖2。

3? 討論

美學(xué)區(qū)是指大笑時暴露的區(qū)域，主要包括牙齒、牙齦、相鄰軟組織等，美學(xué)區(qū)尤其是前牙美學(xué)區(qū)，是面部容貌重要組成部分[6]。前牙美學(xué)區(qū)種植成功標準，不僅包括種植體的長期穩(wěn)定性，還應(yīng)達到與種植體周圍軟組織協(xié)調(diào)美觀的美學(xué)效果[7-8]。研究顯示，實現(xiàn)美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的關(guān)鍵在于種植時機、種植體植入位置、種植位點的骨和牙齦組織解剖條件等。而選擇延期種植患者通常會存在牙槽骨唇舌向?qū)挾炔蛔恪⑺焦俏諊乐?、牙齦組織變脆等。GBR是一項骨增量技術(shù)，在種植體延期種植修復(fù)的同期行GBR術(shù)，有利于周圍骨量增加及凹形牙槽嵴形態(tài)的改變，同時應(yīng)用的生物膠原膜可增厚周圍黏膜及牙齦組織，有利于新骨的形成，新骨形成后又對牙齦組織起到支撐作用，維持了種植位點牙齦質(zhì)地和齦乳頭高度[9]。牙齦生物型涉及牙齒、牙齦及牙槽骨等組織，主要有厚齦生物型和薄齦生物型兩種類型。對于不同牙齦生物型而言，延期種植修復(fù)同期采用GBR對種植位點牙齦厚度及紅白美學(xué)效果有不同程度的影響[10]，本研究將對此進行分析。

研究顯示，應(yīng)用GBS技術(shù)后，牙槽骨組織豐滿度得以恢復(fù)，種植體周圍黏膜組織增厚，能取得較好的美學(xué)效果。另有研究顯示，種植術(shù)同期行GBR術(shù)可有效增加種植體周圍黏膜及牙齦組織厚度，且不同牙齦生物型行GBR術(shù)后3～6個月牙齦厚度增加程度不同，且改變后的牙齦生物型較穩(wěn)定[11]。本研究采用Bland-Altman法對兩位醫(yī)師PES、WES評分進行一致性評價，驗證了試驗結(jié)果的準確性，考慮厚齦型牙齦抗感染及重塑能力強，牙齦不宜退縮，而薄齦型牙齦抗感染及重塑能力差，牙齦容易退縮[12]。本研究結(jié)果顯示，A組PES評分顯著優(yōu)于B組，說明厚齦型牙齦重塑能力較強，與該研究結(jié)論一致，原因可能為：①薄齦型牙齦乳頭形狀重塑力較差，造成美學(xué)效果不佳;②由于牙齦較薄，無法遮住合金基臺在牙齦邊緣的透明色，使視覺上顏色不良，影響美學(xué)效果;③角化牙齦抵抗外力能力較差，也造成GBR后骨替代材料移位，導(dǎo)致牙槽嵴形態(tài)評分較低[13]。而厚齦型牙齦：①由于厚度牙齦較厚，加之骨替代材料具有一定保護作用，牙槽骨形態(tài)成型較好;②厚齦型牙齦角化齦較厚，對合金基臺牙齦遮蔽作用顯著，視覺上顏色良好;③厚齦型牙齦種植后齦緣高度、齦緣外形較好，種植位點齦乳頭留存率較高。因此，牙槽嵴形態(tài)評分較高[14]。另外本研究結(jié)果顯示，A、B組戴入全冠后第6、9個月PES評分顯著高于全冠戴入初期，原因可能為種植基臺及全冠戴入，對于牙齦生理外形具有重塑作用。本研究對PES、WES評分相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示，兩者顯著相關(guān)，表明牙齦乳頭形態(tài)、高度及同鄰牙連續(xù)性進一步提高[15]。本研究顯示較厚的牙槽嵴頂牙齦厚度將為牙齦乳頭形態(tài)、高度及齦緣水平整體性重塑提供更好的紅白美學(xué)效果。而本研究顯示牙槽嵴頂牙齦厚度與PES、WES評分無相關(guān)性，與相關(guān)研究結(jié)論不同，可能與本研究樣本量較小有關(guān)[16]。結(jié)果顯示，種植位點牙槽嵴頂下3mm牙齦厚度與PES、WES評分、PES+WES評分無相關(guān)性，原因可能為該處牙槽嵴凹陷的形態(tài)無法通過增加牙齦厚度而進行修復(fù)，值得臨床給予關(guān)注。

綜上所述，同期行GBR術(shù)的延長種植修復(fù)能顯著增加種植區(qū)牙槽嵴頂及牙槽嵴頂下3mm的牙齦厚度，厚齦生物型患者在同期行GBR術(shù)延期種植的紅色美學(xué)效果優(yōu)于薄齦 生物型患者，不同牙齦生物型在同期行GBR術(shù)延期種植的紅色美學(xué)指數(shù)與白色美學(xué)指數(shù)呈正相關(guān)。

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[收稿日期]2018-12-21

本文引用格式：龍楊，張彩霞，趙睿.引導(dǎo)骨再生術(shù)對不同牙齦生物型種植紅白美學(xué)效果影響的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：115-118.