張景喜 丁明會 黃仙波 楊占寶 劉志龍 張鑫

[摘要]目的：比較兩種不同組織修復材料分別用于阻生齒拔除后的愈合效果。方法：將90顆下頜近中水平阻生智齒隨機分為研究A組、研究B組與對照組，研究A組術后牙槽窩放置PRF，研究B組術后牙槽窩放置Bio-Oss骨粉，對照組術后牙槽窩空置處理。比較三組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況及術后1、3、6個月第二磨牙遠中牙槽骨的骨密度，并進行統(tǒng)計學分析。結果：研究A組術后發(fā)生并發(fā)癥的程度明顯低于對照組和研究B組（P<0.05），研究B組和對照組術后發(fā)生并發(fā)癥的程度無明顯差別（P>0.05）。研究A組、研究B組術后第1、3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組相比均明顯增高（P<0.05）;術后第6個月研究B組在三組中的骨密度最高（P<0.05），而研究A組和對照組的骨密度則變得無明顯差異（P>0.05）。結論：PRF可以減輕阻生齒拔除術后的并發(fā)癥，加快牙槽窩新骨形成的過程，但不能形成新的骨組織。而Bio-Oss骨粉不能減輕阻生齒拔除術后的并發(fā)癥，但可促進下頜第二磨牙遠中新骨形成。

[關鍵詞]下頜水平阻生齒;富血小板纖維蛋白;Bio-Oss骨粉;新生骨密度

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0109-03

Abstract： Objective? To evaluate of? the treatment effect of two kinds of tissue repair materials in impacted tooth extraction. Methods? 90 impacted mandibular third molars were randomly and equally divided into three groups.? PRF was placed? in the alveolar fossa after extraction of teeth in test A group? and Bio-Oss bone was placed in test B group ， the control group with nothing. Comparing the degree of postoperative complications and the new bone mineral density of distal alveolar bone of second molars in three groups at 1， 3 and 6 months after operation. All statistical analysis were carried out with SPSS 19.0 for Windows.Results? The degree of postoperative complications in the test group A was significantly lower than that in the test B group? and control group（P<0.05），but no obvious difference in the test B group and control group（P>0.05）. The test A and B group of the new bone mineral density were significantly higher than the control group in the 1 months， 3 months after the operation（P<0.05）. The test B group of the new bone mineral density were highest in the three groups in the 6 months after the operation（P<0.05），but there were no obvious difference? between test A group? and the control group（P>0.05）. Conclusion? PRF can ease the postoperative symptom of impacted tooth and promote the formation of new bone in the distal second molar ，but can not increase the density of? bone tissue. Bio-Oss bone can promote the formation of new bone in the distal second molar after the extraction of tooth extraction.，but can not ease the postoperative symptom of impacted tooth.

Key words： impacted third molar;platelet-rich fibrin;Bio-Oss bone; new bone mineral density;comparison

阻生齒拔除術是口腔外科門診最常見的手術之一[1] 。但拔除下頜阻生齒風險很高，而且術后很容易反生疼痛、局部腫脹、張口受限以及干槽癥等局部并發(fā)癥以及低熱等全身癥狀。近中及水平阻生的智齒因其萌出位置不足、萌出方向不正，經常導致第二磨牙遠中牙槽骨發(fā)生顯著吸收[2]，而牙槽窩的不良愈合還會引起第二磨牙遠中牙槽骨的進一步吸收，從而導致第二磨牙出現冷熱刺激痛、松動等一系列癥狀，嚴重者還將面臨拔除風險。因此，減少拔牙后并發(fā)癥、促進第二磨牙遠中牙槽骨的愈合，已成為臨床熱點問題。富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）是2000年法國科學家提取的一種自身血液的第二代血小板濃縮物，具有加速缺損修復和誘導組織再生的能力，目前已成為臨床各個領域研究的熱點。而Bio-Oss骨粉是一種碳酸磷灰石晶體[3]，與人體骨組織非常相似，具有良好的組織相容性，是一種成熟的骨替代物質，在臨床上的應用也非常廣泛。本實驗將這兩種不同組織修復材料分別應用于阻生齒拔除后的牙槽窩內，探討其在阻生齒拔除術后的預后效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年6月-2018年3月于筆者醫(yī)院口腔外科就診的下頜水平阻生齒患者90例，其中男45例，女45例，共90顆患牙，年齡18～48歲，平均28.5歲。納入標準：①無拔牙禁忌證，能夠耐受手術;②患者下頜存在需要拔除的近中及水平阻生智齒;③術前智齒冠周無明顯炎癥;④所有患者均知情同意，且術后能遵醫(yī)囑配合隨訪。所有患者以就診時間編號，參照隨機信封法將其分為研究A組、研究B組和對照組，每組各30例。研究A組術后牙槽窩放置PRF，研究B組術后放置Bio-Oss骨粉，對照組牙槽窩常規(guī)處理。各組患者在性別、年齡、拔牙難度等因素上比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究已通過承德市口腔醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 方法

1.2.1 Bio-Oss骨粉：瑞士Geistlich公司生產。

1.2.2 PRF制備：PRF是自體血經過離心分層后位于紅細胞層上方的富含血小板的中間層部分。研究A組和研究B組每位患者采血20ml，分別置于兩支10ml的無抗凝劑的無菌玻璃管中，經2 500～3 000r/min 離心15min，可見血液分為三層，上層為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），呈淡黃色澄清液體，中間層淡黃色凝膠為PRF凝膠，下層紅色疏松膠凍狀物為紅細胞碎片。棄去PPP及底部的疏松膠凍狀物紅細胞部分，即可得到PRF凝膠。將制備的凝膠用無菌紗布吸干以釋放其內在的血清，然后將凝膠經過擠壓塑形置于專用器械盒內制作PRF團塊。

1.2.3 手術過程：患者術前常規(guī)消毒、鋪巾，必蘭行下牙槽神經、頰神經、舌神經阻滯麻醉。麻醉顯效后，第二磨牙齦溝內切口加遠中切口切開、分離牙齦，采用高速渦輪鉆分牙后拔除。術中操作輕柔，盡可能減少骨損傷。研究A組：將PRF團塊置于牙槽窩內，填滿牙槽窩，輕拉頰舌側牙齦縫合固定;研究B組：采用Bio-Oss骨粉與自體血混合物進行牙槽窩的充填，嚴密縫合黏骨膜瓣;對照組：搔刮至血液充滿拔牙創(chuàng)，咬無菌紗布止血30min。三組術后均常規(guī)口服甲硝唑抗感染治療，10d拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后疼痛：使用視覺模擬評分（VAS），在長度為10cm的直線上，0代表無痛，10代表可以想象的最痛苦。患者在術后24h自行完成，并測量從0點到標記點的距離。

1.3.2 術后張口受限程度：術前測量最大張口時上下中切牙切緣之間的垂直距離為 L1（mm），在手術后24h將第二次測量記錄為 L2（mm），張口受限程度=L1-L2。

1.3.3 面部腫脹的測量方法：采用線測量法，用粗線測量口角至耳垂距離再加同側外眥至下頜角距離。頰部測量距離=（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2。術前測量的距離為H1（cm）。術后24h復診時再次測量的距離為H2（cm）。面部腫脹程度= H2-H1[3]。

1.3.4 三組患者分別于術后第1個月、第3個月和第6個月拍攝CBCT，并通過CBCT自帶的Exam vision軟件測量牙槽新生骨的骨密度。通過亨斯菲爾德單位（X線衰減單位HU即CT值）來計算骨密度。所有測量工作均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學分析：用SPSS 19.0 軟件對測量所得的數據進行統(tǒng)計學分析，并采用t、χ2檢驗分析方法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 術后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度比較：研究A組術后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度均明顯低于對照組，經χ2檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義;而研究B組術后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度與對照組相比則變化不明顯，χ2檢驗無顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 牙槽骨新生骨密度比較：研究A組術后第1個月、第3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組比較，均明顯增高（P<0.05）;研究B組術后第1個月、第3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組相比也有明顯增高（P<0.05）;但在術后第6個月，研究B組的新生骨骨密度明顯高于研究A組和對照組的骨密度，χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而研究A組和對照組的骨密度相比較，差異不明顯，經χ2檢驗差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

下頜水平阻生齒由于其位置低、難度大，患者術后經常出現術區(qū)腫脹、疼痛及張口受限等并發(fā)癥。另外，有些阻生齒因其萌出位置不足、萌出方向不正經常導致第二磨牙遠中牙槽骨發(fā)生吸收，而術后的各種并發(fā)癥還會影響拔牙窩內新骨的形成，進一步形成骨缺損[4]。此種環(huán)境中的第二磨牙則非常容易在術后出現牙齒敏感、松動等一系列問題[5-6]。因此，減少拔牙后并發(fā)癥、促進第二磨牙遠中牙槽骨的愈合，成為臨床研究的熱點問題。通過骨移植術恢復原有的解剖形態(tài)和功能被認為是治療骨組織缺損的最佳方法[7]。自體骨移植被視為金標準[8]，但來源有限、易吸收，還會增加創(chuàng)傷。

PRF是一種富含大量纖維蛋白原和各類生長因子第二代血小板濃縮物。其本身的網狀結構能夠聚集血液中大量的白細胞和血小板，并且具有良好的支撐性[9]，能夠引導細胞的遷移、增殖和增強局部組織愈合能力。董凱等[10]實驗證明，富血小板纖維蛋白能夠顯著提高細胞的增殖分化能力。此外，PRF還具有大量的免疫因子和免疫細胞，具有抗炎、抗感染等作用[11]。本實驗將PRF置于下頜阻生齒拔出后的牙槽窩內，發(fā)現研究A組術后發(fā)生疼痛、張口受限及腫脹程度均明顯低于對照組，這說明PRF的確能夠減少阻生齒拔除術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進牙槽窩內局部組織的愈合。這與國內其他學者[12-13]的研究結果基本一致。本實驗還發(fā)現研究A組術后第1個月、第3個月的牙槽新生骨骨密度明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而術后第6個月兩組的牙槽骨骨密度雖有差異，但無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這說明PRF雖然能夠促進牙槽窩新骨形成的過程，但不能形成新的骨組織。

Bio-Oss骨粉作為臨床上最為廣泛應用的植骨材料，與人體骨組織結構非常相似，具有良好的生物相容性[14]，在體內降解后體積損失較少，支撐起骨缺損修復空間，防止軟組織塌陷[15-16]，有良好的成骨功能。本實驗將Bio-Oss骨粉與自體血混合物置于下頜阻生齒拔除后的牙槽窩內，發(fā)現研究B組術后發(fā)生疼痛、張口受限及腫脹程度與對照組比較無明顯差異（P>0.05），與研究A組比較則并發(fā)癥嚴重，差異有統(tǒng)計學意義，這說明Bio-Oss骨粉并無減輕阻生齒拔除術后并發(fā)癥的作用。研究B組術后第1個月、第3個月、第6個月的牙槽新生骨骨密度明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明Bio-Oss骨粉能夠促進下頜阻生齒拔出后第二磨牙遠中牙槽骨新骨形成，這與楊芳等[17]的結論基本一致。

本研究將PRF和Bio-Oss骨粉分別充填于下頜阻生齒拔除后的拔牙窩內作比較，發(fā)現PRF能夠明顯減少拔牙后并發(fā)癥的發(fā)生和促進牙槽骨的再生，但并無形成新骨的能力。而Bio-Oss骨粉在促進阻生齒拔除后第二磨牙遠中牙槽骨的再生和形成新骨方面初步獲得了良好效果，但在減少拔牙術后并發(fā)癥方面效果不明顯。能否將兩者混合應用于阻生齒拔除后的牙槽窩內，既可減少拔牙術后并發(fā)癥的發(fā)生，又能促進第二磨牙遠中新骨的形成，將是本實驗下一步研究的重點。

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[收稿日期]2018-12-10

本文引用格式：張景喜，丁明會，黃仙波，等.兩種不同組織修復材料用于阻生齒拔除的愈后效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）：109-111.