孫 博，馬小靜（武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430022）

病例男，67 歲，發(fā)現“心房顫動”半年。既往有“腦梗塞”病史。欲行左心耳封堵術。術前相關檢查：凝血功能：血漿凝血酶原功能時間12.3 s；國際標準化比值1.13；參比血漿PT值10.90。心電圖檢查：心房顫動；下壁等位性Q 波；T 波改變。心臟CTA 檢查：左心房及左心耳均未見明顯血栓；經食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）檢查，提示左心房及左心耳未見血栓（圖1）。

術中順利植入Watchman 封堵器30 mm 一枚，術后即刻TEE 檢查，提示封堵器位置良好，左心房與左心耳間未見分流；封堵器表面未見血栓。出院后口服“達比加群酯”膠囊抗凝，用量110 mg，口服Bid。

術后50 天復查，TEE 結果提示： 于左心耳可見封堵器強回聲，封堵器表面可見一稍高回聲團塊附著，考慮為血栓形成；與左心房間未見明顯分流（圖2～5）。后囑患者加服“利伐沙班”片，2 月后再次復查TEE，監(jiān)測血栓情況。兩月后外院TEE 結果，封堵器表面未見明顯血栓。

圖1～5 TEE 圖像。圖1：術前，未見明顯血栓。圖2～5：術后復查，分別于食管中段水平，16°、38°、92°、137°時可見封堵器表面血栓 （箭頭所示），大小分別為2.0 cm×1.2 cm、1.9 cm×0.9 cm、.4 cm×1.3 cm、2.3 cm×1.8 cm。

討論心房顫動（房顫）為常見的快速性心律失常之一，其嚴重并發(fā)癥為血栓栓塞事件。左心耳則是一個重要的血栓來源，可導致非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中或系統(tǒng)性栓塞。近年來研發(fā)的經皮左心耳封堵術 （Left atrial appendage closure，LAAC）可有效地預防血栓栓塞。LAAC 在預防房顫患者栓塞事件的有效性與安全性方面已被較多證據證明，因此LAAC 作為有抗凝禁忌的房顫栓塞高危人群替代預防栓塞策略已經被寫入ESCAF 指南和中國房顫管理專家共識[1-3]。TEE則在LAAC 術前評估、術中監(jiān)護及術后隨訪中均發(fā)揮著重要作用。在術前評估中，TEE 可以發(fā)現左心耳內邊界不清的濃密血流云霧影，提示血栓前高凝狀態(tài)；或發(fā)現邊界清楚、形狀不規(guī)則的低回聲或稍強回聲血栓團塊；同時可以分析左心耳形態(tài)、大小、其口部直徑及左心耳深度等[4]，為術者選擇合適的封堵器提供依據。術中監(jiān)護時，實時三維經食管超聲心動圖可全程監(jiān)測鞘管運送及封堵裝置釋放，特別是在穿刺房間隔時對于穿刺位置的選取[5]，發(fā)揮著巨大作用。術后隨訪過程中，TEE 不僅可以評價封堵器的形態(tài)、位置是否良好，與左心房間是否有殘余分流，還可以發(fā)現封堵器表面是否存在血栓。其中封堵器表面血栓發(fā)生率在所有接受過Watchman 封堵器治療病例中約為0.2%[6]，導致血栓形成的原因包括：快速性心律失常、心房顫動、左心耳的形態(tài)及封堵器尺寸不當等；其中左心耳開口徑較大、封堵器尺寸不當、左心耳深度較小及特殊形態(tài)的左心耳均為封堵器血栓形成的危險因素[7]。本例患者即為術后50 天常規(guī)復查，發(fā)現封堵器表面形成血栓，考慮為心房顫動導致的血液高凝狀態(tài)所致。這對于臨床醫(yī)生調整抗凝藥物的種類及劑量有著指導意義。

綜上所述，隨著LAAC 的全面開展，TEE 的應用必將隨之增加，其在術前評估、術中監(jiān)測及術后隨訪中占有重要地位，具有不可或缺的臨床價值。