白向東 郝雅婷 張欣雪 賀 強(qiáng)*

(1.山西省腫瘤醫(yī)院乳腺三科，太原 030013 ；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

乳腺癌已成為中國女性中最常被診斷的癌癥，也是導(dǎo)致女性癌癥死亡的第六大原因[1]。不同亞型甚至相同亞型分子腫瘤異質(zhì)性的存在，會導(dǎo)致不同的腫瘤特征和分子機(jī)制[2]。因此，有針對性的個體化治療即研究不同亞型乳腺癌治療是必要的，也具有重要的臨床意義。浸潤性乳腺癌的治療策略中，化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)是基礎(chǔ)和主要的治療方案。然而，化療往往會對正常組織細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)包括免疫功能受損、骨髓抑制、消化紊亂、炎性反應(yīng)、器官毒性等。這些往往是阻礙化療進(jìn)程和影響患者化療依從性的重要原因。筆者嘗試應(yīng)用脾多肽聯(lián)合術(shù)后化療治療乳腺癌患者。在此過程中，探討了臨床免疫作用及不良反應(yīng)。由于乳腺癌不同亞型的個體化治療方案，本研究以雌激素受體(estrogen receptor， ER)陽性(ER+)亞型和雌激素受體陰性(ER-)亞型為研究對象。從T細(xì)胞免疫功能指標(biāo)包括總T細(xì)胞計數(shù)、CD4+、CD8+、CD4/CD8、雙陽性(double positive，DP)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cell, Treg)、自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell, NK)、B細(xì)胞計數(shù)、腫瘤免疫相關(guān)細(xì)胞因子包括可溶性白細(xì)胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,SiL-2R)和惡性腫瘤特異性生長因子(tumor specific growth factor,TSGF)方面研究脾多肽注射液(lienal polypeptide injection，LPI)的免疫調(diào)節(jié)作用。此外，還對其毒性反應(yīng)進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料

所有患者均于2014年1月至2017年12月在山西省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)(包括改良根治術(shù)和保乳手術(shù))，術(shù)后給予輔助化療。本研究納入原發(fā)性乳腺癌患者201例。納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)及病理證實(shí)為乳腺癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來源;②患者行乳腺癌根治術(shù)，無明顯的全身化療禁忌證，術(shù)后常規(guī)輔助化療;③血常規(guī)、肝腎功能正常；心肺功能無異常;④無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)及病理證實(shí)為晚期乳腺癌;②非原發(fā)性乳腺癌；③患者未接受手術(shù)或患者接受手術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行化療;④其他原發(fā)腫瘤;⑤急慢性病毒感染患者;⑥缺乏免疫功能相關(guān)檢測資料；⑦患者在治療前后使用其他免疫調(diào)節(jié)藥物治療。本研究經(jīng)山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有的患者均簽署了患者知情同意書。

1.2 患者分組及治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將109例ER+組乳腺癌患者分為對照亞組(n=55)和實(shí)驗亞組(n=54)；92例ER- 組乳腺癌患者分為對照亞組(n=46)和實(shí)驗亞組(n=46)，對照亞組采用常規(guī)的化療方案，實(shí)驗亞組在對照亞組的基礎(chǔ)上加用脾多肽注射液，比較兩亞組治療前后的相關(guān)免疫功能指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響。

所有患者均接受乳腺癌術(shù)后常規(guī)輔助化療。實(shí)驗亞組患者除常規(guī)輔助化療外，還接受脾多肽治療。具體用法：靜脈注射脾多肽注射液6 mL(吉林豐生制藥有限公司，2 mL/支)入 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液250 mL，每日1次。在化療周期的第一天開始給予脾多肽，治療療程為14 d，至少應(yīng)用2個療程。對照亞組僅接受輔助化療。

化療方案為常規(guī)輔助化療方案，即EC-T、ET、CEF。EC-T方案:EC 4個周期序貫T 4個周期，21 d為1個周期。EC: E為吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，50～60 mg/m2，d1)或表柔比星( 海正藥業(yè)有限公司100 mg/m2，d1)。C為環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞股份有限公司，600 mg/m2，d1)。T為多西他賽(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，100 mg/m2，d1)，21 d/周期。ET方案:6個周期， 21 d為1個周期。E為吡柔比星(50 mg/m2，d1)或表柔比星 (75 mg/m2，d1);T為多西他賽(75 mg/m2，d1)。CEF方案：6個周期， 21 d為1個周期。C為環(huán)磷酰胺(500 mg/m2，d1)， F為5-氟尿嘧啶(5-FU，天津金耀氨基酸有限公司，500 mg/m2，d1， d8)，E為表柔霉素(100 mg/m2，d1)

1.3 患者免疫功能指標(biāo)測定

T細(xì)胞免疫:采集外周靜脈血，流式細(xì)胞術(shù)檢測T細(xì)胞亞群百分比[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD4+和CD8+雙陽性]、Treg細(xì)胞百分比、NK細(xì)胞百分比。

B細(xì)胞免疫:在T細(xì)胞免疫測定的同時測定B細(xì)胞免疫。采集外周靜脈血，流式細(xì)胞術(shù)檢測B細(xì)胞百分率。

血清SiL-2R和TSGF濃度:4 ℃離心，取血漿。然后用特異性ELISA試劑盒(上海古朵生物技術(shù)有限公司)測定Sil-2R和TSGF的濃度。用標(biāo)準(zhǔn)曲線法計算血清Sil-2R和TSGF濃度。

1.4 不良反應(yīng)分級

按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)化療藥物不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。指標(biāo)包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、出血點(diǎn)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎。血常規(guī)檢查及生化檢查結(jié)果顯示血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelets，PLT)、ALT、AST、ALP均呈陽性。根據(jù)病歷中病程記錄評價出血點(diǎn)，并根據(jù)病程記錄惡心嘔吐、腹瀉便秘、口腔黏膜炎等情況，包括惡心嘔吐是否采用止吐治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。析因設(shè)計資料采用析因設(shè)計方差分析；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；分層設(shè)計的計數(shù)資料采用分層卡方檢驗(CMH卡方檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料對比

采用2×2析因設(shè)計方差分析比較患者的一般資料。經(jīng)比較可得，ER+和ER-的兩組患者的一般資料之間(PER>0.05)以及對照和實(shí)驗亞組的一般資料之間(PLPI>0.05)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

2.2 T細(xì)胞免疫測定

采用重復(fù)測量方差分析，比較ER+組中實(shí)驗組和對照組治療前后T細(xì)胞免疫指標(biāo)的差異。T細(xì)胞總數(shù)、CD4+、CD8+在治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后T細(xì)胞總數(shù)、CD4+、CD8+均增高，說明ER+實(shí)驗組治療后T細(xì)胞免疫功能得到改善，詳見表2。

表1 ER+組亞組和ER-組亞組一般資料比較Tab.1 General information for ER+ and ER-patients

ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection.

表2 ER+組T細(xì)胞免疫測定Tab.2 T cell immunity indicators of patients in ER+ group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

采用重復(fù)測量方差分析，比較ER-組中實(shí)驗組和對照組治療前后T細(xì)胞免疫指標(biāo)的差異?？俆細(xì)胞、CD4、CD8、CD4/CD8在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后T細(xì)胞總數(shù)、CD4+、CD8+相對改善，說明ER-實(shí)驗組治療后T細(xì)胞免疫功能得到改善，詳見表3。

2.3 B細(xì)胞免疫和腫瘤免疫相關(guān)細(xì)胞因子測定

ER+實(shí)驗組治療前后，總的B細(xì)胞計數(shù)、Sil-2R和TSGF濃度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且總的B細(xì)胞計數(shù)、Sil-2R、TSGF均下降，詳見表4。

ER-實(shí)驗組患者治療后，總B細(xì)胞計數(shù)、Sil-2R濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且總B細(xì)胞計數(shù)在實(shí)驗組和對照組均出現(xiàn)了相對下降，詳見表5。

2.4 輔助化療后的患者不良反應(yīng)比較

根據(jù)研究輔助化療后的患者不良反應(yīng)的指標(biāo)，確定WBC 骨髓移植分級、口腔黏膜炎分級、以及惡心嘔吐分級與是否應(yīng)用LPI有關(guān)(P<0.05)，詳見表6。

在ER+組中，Non-LPI與WBC骨髓移植分級(OREG+=0.33)、惡心嘔吐分級(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分級(OREG+=0.48)均呈負(fù)相關(guān)，說明應(yīng)用LPI為保護(hù)因素，即ER+患者在應(yīng)用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，輕度(0、I、Ⅱ度)骨髓抑制比例升高，發(fā)生口腔黏膜炎的比例下降，嚴(yán)重惡心嘔吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明顯降低。

在ER-組中，對照組與WBC骨髓移植分級(OREG+=0.33)、惡心嘔吐分級(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分級(OREG+=0.48)也均呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)用LPI為保護(hù)因素，即ER-患者在應(yīng)用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，發(fā)生口腔黏膜炎的比例下降，嚴(yán)重惡心嘔吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明顯降低。

表3 ER-組T細(xì)胞免疫測定Tabl.3 T cell immunity indicators of patients in ER-group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

表4 ER+組B細(xì)胞和腫瘤免疫相關(guān)因子測定Tab.4 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER+ group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表5 ER-組B細(xì)胞和腫瘤免疫相關(guān)因子測定Tab.5 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER-group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表6 ER+和ER-組輔助化學(xué)藥物治療療后不良反應(yīng)比較Tab.6 Adverse reactions of chemotherapy in patients of ER+ and ER-groups n(%)

*P<0.05;ER:estrogen receptor；WBC:white blood cell;HGB: hemoglobin;PLT: Platelets;AST:aspartate aminotransferase;ALT:alanine aminotransferase;ALP:alkaline phosphatase.

3 討論

乳腺癌具有侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后差的特點(diǎn)?；熞殉蔀榇蠖鄶?shù)患者術(shù)后最常見的治療手段。然而，由于相關(guān)的血液學(xué)毒性、胃腸道反應(yīng)和免疫功能的損傷，患者不能耐受化療導(dǎo)致療效會受到影響。

LPI由于具有明顯的增強(qiáng)免疫活性的作用，已被應(yīng)用于癌癥的化療中。LPI免疫活性的提高首先歸功于T淋巴細(xì)胞功能的改善。T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞是人類抗腫瘤免疫機(jī)制中的主要效應(yīng)細(xì)胞。眾所周知，腫瘤細(xì)胞具有多種免疫逃逸機(jī)制，可以通過一定的途徑抑制外周血CD4+、T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能。這樣，細(xì)胞免疫應(yīng)答率就會降低。一項研究[3]表明，聯(lián)合化療和LPI可以提高乳腺癌患者的中位生存時間和1年生存率。近年來，LPI在增強(qiáng)免疫和免疫反應(yīng)方面的作用不斷得到證實(shí)[4-10]。目前的研究主要關(guān)注ER+和ER-亞型乳腺癌患者。使用LPI后，兩種亞型患者的T細(xì)胞免疫活性均有改善，表現(xiàn)為T細(xì)胞總數(shù)、CD4+和CD8+均有明顯改善。這些結(jié)果表明LPI可充分增強(qiáng)T細(xì)胞功能，在增加T細(xì)胞總數(shù)、促進(jìn)T淋巴細(xì)胞成熟、減輕化療損傷等方面發(fā)揮輔助作用。同時，本課題組發(fā)現(xiàn)ER+和ER-乳腺癌患者的Sil-2R和TSGF濃度均隨LPI下降。在既往研究的基礎(chǔ)上，Sil-2R和TSGF濃度的降低可能是預(yù)后較好的指標(biāo)。此外，本研究還探討了LPI對緩解化療相關(guān)不良反應(yīng)的作用。LPI作為一種常用的商業(yè)藥物，其安全性已得到證實(shí)。本研究結(jié)果表明，LPI能顯著降低乳腺癌化療不良反應(yīng)，重度骨髓抑制、口腔黏膜炎、惡心嘔吐、腹瀉便秘等嚴(yán)重程度所占比例明顯降低。但是由于患者數(shù)量有限，這些需要在更多的臨床實(shí)踐中驗證。

綜上所述，對于接受ER+和ER-乳腺癌手術(shù)的患者，LPI聯(lián)合術(shù)后輔助化療可以通過增強(qiáng)T細(xì)胞免疫，調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)細(xì)胞因子來改善免疫功能。此外，可以減輕患者輔助化療的不良反應(yīng)。筆者相信LPI可以提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。