郭玉紅， 徐霄龍,3， 黃 坡，劉清泉,3*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100010；2. 北京市中醫(yī)研究所 中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010； 3. 北京市中醫(yī)研究所，北京 100010)

膿毒癥是由各種感染引起的全身反應(yīng)綜合征，是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要問題[1]。目前膿毒癥治療指南雖然涉及了諸多治療方法且經(jīng)過多次修訂，對(duì)改善預(yù)后的潛力仍然有限，膿毒癥依然是各大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)的主要病種和ICU患者的頭號(hào)死因[2]。因此，尋求切實(shí)有效的治療方法和措施是危重病醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的工作重點(diǎn)。

不同中醫(yī)醫(yī)家對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)不同。姜樹民等[3]提出膿毒癥存在濕熱毒邪內(nèi)侵，瘀血內(nèi)生。王今達(dá)等[4]將膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)概括為邪毒入侵,正虛邪實(shí)。趙淳教授提出膿毒癥病機(jī)為正虛邪實(shí)[5]，劉清泉[6]提出膿毒癥的核心病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯。膿毒癥的治法更是多種多樣，扶正祛邪多見。本研究通過膿毒癥常見治法，以反證膿毒癥核心病機(jī)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

Wistar大鼠雄性6～8周齡，體質(zhì)量200～220 g，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院動(dòng)物所提供，在三級(jí)動(dòng)物室無菌飼料喂養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào):SYXK(京)2018-0006。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 采用盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecal ligation and puncture, CLP)復(fù)制嚴(yán)重腹腔感染所致膿毒癥模型

以氯胺酮、速眠新肌肉麻醉，固定大鼠四肢，使其仰臥于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上充分暴露腹部，剃毛器剔除腹部毛發(fā)，常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)域，沿腹部正中線用無菌手術(shù)刀作一長(zhǎng)約1.5 cm的豎切口，進(jìn)入腹腔后找到回盲部，在盲腸根部結(jié)扎盲腸，避免結(jié)扎回腸及盲腸系膜血管。用16號(hào)穿刺針貫通穿刺盲腸2次，并留置一條寬1 cm、長(zhǎng)3 cm的引流條貫通盲腸，將盲腸還納腹腔，逐層縫合腹壁切口，術(shù)畢。立即大鼠背部皮下注射0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液10 mL，補(bǔ)充術(shù)中體液丟失。術(shù)后禁食12 h，自由飲水。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組

將大鼠按隨機(jī)數(shù)字表分為7組：(1)對(duì)照組：術(shù)后灌胃給予等量0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液；(2)中、低劑量益氣溫陽(yáng)中藥組：術(shù)后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。(3)中、低劑量益氣溫陽(yáng)活血中藥組：術(shù)后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。(4)中、低劑量扶正透邪中藥組：術(shù)后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。

1.2.3 藥物制備

益氣溫陽(yáng)中藥組成：人參、附子、大黃；益氣溫陽(yáng)活血中藥組成：生黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參、茯苓、白芍、桃仁、水紅花子、葶藶子；扶正透邪中藥組成：生黃芪、金銀花、當(dāng)歸、虎杖、青蒿。制備中藥水煎劑，按成人服用劑量折算成大鼠用量，設(shè)定為中劑量。中劑量濃度為低劑量的2倍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

生存率采用GraphPad Prism軟件進(jìn)行分析。選擇survival模塊，選擇多組數(shù)據(jù)的比較，X軸為對(duì)應(yīng)的觀察時(shí)間，以小時(shí)(h)為單位，Y軸分別輸入各組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)物死亡，其中“1”代表在該點(diǎn)存在死亡事件，如存在多個(gè)動(dòng)物在同一時(shí)點(diǎn)死亡，則重復(fù)輸入“1”。無死亡則以“0”表示。最后運(yùn)用survival test形成生存曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 死亡分析

各組在12 h內(nèi)均無死亡。對(duì)照組和益氣溫陽(yáng)中劑量組在24 h內(nèi)全部死亡。益氣溫陽(yáng)低劑量組36 h內(nèi)全部死亡。扶正透邪中劑量組60 h內(nèi)全部死亡，扶正透邪低劑量組72 h內(nèi)全部死亡。益氣溫陽(yáng)活血組72 h內(nèi)全部死亡，詳見表1。

2.2 生存分析

采用GraphPad Prism統(tǒng)計(jì)分析軟件繪制的生存曲線見圖1。膿毒癥大鼠的生存率存在明顯的差異，益氣溫陽(yáng)活血組膿毒癥大鼠的生存時(shí)間最長(zhǎng)，各時(shí)點(diǎn)病死率明顯低于其余各組。

3 討論

近年來，關(guān)于膿毒癥的核心病機(jī)一直處于不斷研究和爭(zhēng)議的階段[7-8]。有探討不同的中醫(yī)證型對(duì)膿毒癥預(yù)后影響者[9]，有對(duì)溫陽(yáng)化瘀解毒法對(duì)膿毒癥心肌抑制的研究[10-13]，有單純進(jìn)行益氣溫陽(yáng)法和活血法治療膿毒癥的研究[14-16]，還有對(duì)扶正透邪法治療膿毒癥腎損傷進(jìn)行的研究[17]?？傮w來講，可分為益氣溫陽(yáng)類，以參附湯、四逆湯等為代表；益氣溫陽(yáng)活血類，以強(qiáng)心1號(hào)等為代表[18]；扶正透邪類，以芪歸銀方為代表[17]。然而，以上僅僅作為中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典方劑，或者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的自擬方劑在臨床實(shí)踐中使用，缺乏確切的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)，而且對(duì)于量效關(guān)系的研究亦較缺乏。因此，本項(xiàng)研究以CLP制備膿毒癥大鼠模型，觀察不同的中醫(yī)治法在不同的劑量下對(duì)膿毒癥大鼠的生存率影響，以期為今后的科研工作提供參考，同時(shí)驗(yàn)證膿毒癥的核心病機(jī)。

表1 各組膿毒癥大鼠不同觀察時(shí)點(diǎn)病死率Tab.1 Septic rats for deaths (deaths/sepsis model) [n(%),h]

YQWY：Yiqiwenyang;YQWYXH: Yiqiwenyang Huoxue;FZTX: Fuzhengtouxie;M: moderate;L: low.

圖1 膿毒癥大鼠存活率圖Fig.1 Survival of septic rats

中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥是在久病體虛，正氣不足情況下，感受外來之毒邪(外感毒邪可以是致病微生物或病原體)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[19]所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。機(jī)體功能紊亂，毒邪則進(jìn)一步入里化熱，生為熱毒，損及脈絡(luò)。同時(shí)，中醫(yī)有“氣為血之帥”的經(jīng)典理論，氣虛則血滯。在氣虛無力行血的基礎(chǔ)上，熱毒煎熬血液，血流瘀滯于絡(luò)脈，則生瘀血。津液不行則化為痰濁。熱毒、瘀血、痰濁互相膠著，阻于絡(luò)脈，為內(nèi)生毒邪。內(nèi)外毒邪相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步傷及氣陰及絡(luò)脈，使臟器受損。加之內(nèi)生毒邪進(jìn)一步堆積，造成器官衰竭，甚至全身多系統(tǒng)的功能障礙。反過來，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[19]云：“壯火食氣”，熱毒蘊(yùn)結(jié)化火，耗傷正氣，進(jìn)一步加重氣虛程度，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

膿毒癥治療中，應(yīng)將“扶正活血”思想全程貫徹于膿毒癥的治療中。兼顧“熱”、“毒”。針對(duì)膿毒癥的最終結(jié)局-多器官衰竭期，根據(jù)各臟器的不同分別兼顧行氣除滿、去積通便，清肺定喘、瀉熱通便和攻下冷積、溫補(bǔ)脾陽(yáng)的治法。

嚴(yán)重膿毒癥部分由耐藥細(xì)菌感染導(dǎo)致。對(duì)于單純的耐藥細(xì)菌感染，扶正透邪是重要治法。扶正透邪法對(duì)膿毒癥大鼠的病死率保護(hù)不及益氣溫陽(yáng)活血，考慮原因是膿毒癥導(dǎo)致多臟器功能不全是主要矛盾，耐藥細(xì)菌感染是次要矛盾，多臟器功能不全出現(xiàn)的前提多與膿毒癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，這與中醫(yī)正氣不足，瘀毒阻絡(luò)病機(jī)一致。治法與核心病機(jī)一致，方可達(dá)到最好療效，取得最長(zhǎng)的生存時(shí)間。