沈林林，蔡健，李熳

骨性關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)于老年人的一種骨關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，患者主要出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的繼發(fā)性增生或關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變[1]。有關(guān)研究報(bào)道，膝關(guān)節(jié)是全身各個(gè)關(guān)節(jié)中最容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的部位，被稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)[2]。其在60歲以上老年人群的發(fā)病率為78.5%[3]，而隨著社會(huì)老齡化節(jié)奏的加快，KOA的發(fā)病率將會(huì)更高，遷延難愈的疼痛也將會(huì)嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。以往的臨床研究證實(shí)，熱敏灸對(duì)急性疼痛有顯著的治療效果[4-5]。彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse injury inhibitory controls, DNIC)功能是一項(xiàng)公認(rèn)的可以預(yù)測(cè)慢性疼痛發(fā)生率的可靠指標(biāo)。研究證明KOA病人的DNIC功能隨著慢性疼痛的發(fā)展會(huì)逐漸減弱。因此，本課題以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察對(duì)象，采用單盲、隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，運(yùn)用懸灸熱敏態(tài)腧穴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，并與康復(fù)訓(xùn)練作療效對(duì)比，以期肯定熱敏灸對(duì)抑制膝骨關(guān)節(jié)炎急性痛的慢性化及對(duì)受損的DNIC功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來(lái)自于2015年10月～2017年5月期間至杭州市中醫(yī)院針灸科門診和住院部就診的KOA患者，共60例。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:年齡≥50歲；晨僵<30min；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；膝部檢查顯示骨性肥大；有骨壓痛；無(wú)明顯滑膜升溫；放射學(xué)檢查有骨贅行成。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有以上7項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷為KOA。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在50～75歲；浮髕試驗(yàn)陰性；膝關(guān)節(jié)區(qū)域(陰陵泉-陽(yáng)陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內(nèi))出現(xiàn)穴位熱敏；自愿參加治療并簽署知情同意書者。③排除標(biāo)準(zhǔn)：X線片顯示關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者；損傷性膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚潰破或外傷患者；不能堅(jiān)持整個(gè)療程或療程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效觀察者；過(guò)敏體質(zhì)并對(duì)艾灸過(guò)敏者。將60例患者隨機(jī)分為2組各30例，①熱敏灸組：男13例，女17例；年齡(57.15±9.37)歲；病程(20.22±15.31)個(gè)月。②康復(fù)訓(xùn)練組：男14例，女16例；年齡(55.97±10.20)歲；病程(19.35±13.63)個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較無(wú)顯著差異。

1.2 方法 ①熱敏灸組采用熱敏灸治療：探查熱敏化腧穴，在安靜的治療室內(nèi)，使室內(nèi)溫度保持在24～30℃，患者取仰臥位，充分暴露患膝關(guān)節(jié)，采用規(guī)格為φ2.0cm×20cm的清艾條，點(diǎn)燃艾條后在患者膝關(guān)節(jié)周圍的血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴組成的區(qū)域內(nèi)，距離皮膚3cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者感受到局部灸點(diǎn)發(fā)生透熱(灸熱從施灸部位皮膚表面透至膝關(guān)節(jié)內(nèi))、擴(kuò)熱(灸熱以施灸點(diǎn)為中心向整個(gè)膝關(guān)節(jié)擴(kuò)散)、傳熱(灸熱從施灸點(diǎn)循某一方向傳導(dǎo))、局部不熱(或微熱)遠(yuǎn)部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱覺(jué)感(酸、脹、壓、重等)中的一種或一種以上時(shí)，即在該處發(fā)生了腧穴熱敏化現(xiàn)象，該灸點(diǎn)即為熱敏化腧穴，發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)施灸，直到該穴的熱敏化現(xiàn)象消失(上限60min)[5-6]。重復(fù)上述探查步驟，繼續(xù)探查此區(qū)域內(nèi)其它熱敏化腧穴并治療。②康復(fù)訓(xùn)練組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療：膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，患者取坐位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，緩慢將患足抬高，直至患膝關(guān)節(jié)完全伸直；然后患者取仰臥位，健側(cè)腿伸直，患側(cè)腿屈髖成 90°，雙手環(huán)抱大腿后側(cè)，緩慢伸膝至足尖指向天花板；肌力增強(qiáng)的等長(zhǎng)訓(xùn)練，患者取仰臥位，健側(cè)腿屈曲，將患側(cè)下肢置于兩枕上，先股前肌收縮將膝壓向床面，逐漸加壓再減壓，然后股后肌收縮使足跟壓向床面，逐漸加壓再減壓，最后做直腿抬高訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間每次10min，每天進(jìn)行 3 次[7]。2組患者每10天為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程間隔2d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前、治療10d后、治療20d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①視覺(jué)模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)：在紙上畫一條10cm長(zhǎng)的直線，其左端寫“無(wú)痛”，右端寫“劇痛”，線段中間每隔1cm畫一個(gè)刻度。患者分別在治療前、中(治療10次后)、后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，于冷水浸泡健側(cè)手腕前后，在上面標(biāo)出一點(diǎn)表示當(dāng)時(shí)感受的膝蓋疼痛程度?！盁o(wú)痛”端至記號(hào)之間的長(zhǎng)度即為疼痛評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，VAS 評(píng)分越高，患者的疼痛越劇烈[8]。②彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC):將患者的健側(cè)手(包括手腕)浸泡在10～12℃的冰水浴中1min作為冷痛條件刺激，然后立即檢測(cè)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的痛閾變化率[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100)%]即為DNIC功能[9]。DNIC檢測(cè)步驟：將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)而納入本試驗(yàn)的患者在進(jìn)行第1次治療前先檢測(cè)患膝關(guān)節(jié)的VAS評(píng)分(VAS1)，然后將患者的健側(cè)手(包括手腕)泡在10～12℃的冰水中1min后再測(cè)患者患膝的VAS評(píng)分(VAS2)，根據(jù)公式：DNIC=(VAS1-VAS2)/VAS1計(jì)算出DNIC[12]。按本試驗(yàn)療法治療10次和20次后均按如上步驟檢測(cè)該指標(biāo)[10]。③Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定[11]:根據(jù)患者主觀感受及其膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括是否跛行、是否需要支撐物、絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫脹、疼痛，上下樓梯及下蹲情況等項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～100分，其中疼痛0～25 分、不穩(wěn)定0～25 分、交鎖或卡感0～15分、上下樓梯0～10分、關(guān)節(jié)腫脹0～10分、下蹲0～5分、支具0～5分及跛行0～5分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

2 結(jié)果

2組VAS評(píng)分在治療前、治療10d和20d后均呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05,0.01)，且熱敏灸組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組VAS評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，±s

與治療前相比較，aP<0.05,bP<0.01；與治療10d后比較,cP<0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較,dP<0.01

熱敏灸組 DNIC功能評(píng)分在治療前、治療10d后和治療20d后均呈持續(xù)上升趨勢(shì)(P<0.05,0.01)，且熱敏灸組在治療后各時(shí)間點(diǎn)DNIC功能評(píng)分明顯高于康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.01)?？祻?fù)訓(xùn)練組DNIC功能評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組 DNIC功能評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，±s

與治療前相比較，aP<0.05,bP<0.01；與治療10d后比較,cP<0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較,dP<0.01

治療20d后，2組患者膝關(guān)節(jié) Lysholm功能評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01,0.05)，且熱敏灸組明顯高于康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié) Lysholm功能評(píng)分治療前后比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與康復(fù)訓(xùn)練組比較,cP<0.01

3 討論

關(guān)于KOA的發(fā)病機(jī)制，臨床上尚不明確，而西藥治療效果并不顯著，僅能緩解患者癥狀[13]。艾灸療法作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，其對(duì)膝痹病具有良好的治療效果，已被臨床醫(yī)生廣泛采納，尤其是熱敏灸療法更是被肯定了確切療效[14]。

根據(jù)病程長(zhǎng)短，可以將疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。以往的研究證實(shí)，慢性疼痛的發(fā)生主要是由于外周敏化和中樞敏化導(dǎo)致的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)過(guò)度消耗，而最新研究表明，DNIC功能受損也可能參與其中[12]。DNIC是指在機(jī)體疼痛病灶以外的任何區(qū)域施加條件性痛刺激，可以在疼痛病灶觀察到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。此外，新近的心理物理學(xué)的研究表明，慢性疼痛患者內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)受損，表現(xiàn)為DNIC的功能減弱，急性疼痛患者的DNIC功能正?；蛏险{(diào)，而健康志愿者DNIC功能正常[16]。已有臨床研究證實(shí)，熱敏灸對(duì)KOA患者疼痛癥狀的改善有肯定療效。因此，筆者推測(cè)它能否通過(guò)修復(fù)KOA患者急性疼痛慢性化過(guò)程中受損的DNIC功能，從而抑制KOA患者急性疼痛慢性化的發(fā)生。

本研究結(jié)果證實(shí)了熱敏灸及康復(fù)訓(xùn)練均能減輕KOA患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài),但熱敏灸能改善KOA患者受損的DNIC功能，從而推測(cè)可以阻止KOA患者急性痛的慢性化。熱敏灸主要通過(guò)燃燒艾葉產(chǎn)生的艾熱刺激體表熱敏反應(yīng)點(diǎn)，以激發(fā)人體經(jīng)氣的活動(dòng)來(lái)調(diào)整紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的。其艾火集中，熱力可透達(dá)筋骨，從而溫通筋脈，使氣血充盈、筋骨得榮[17]?？祻?fù)訓(xùn)練主要包括肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，其中肌肉鍛煉包括等長(zhǎng)、等張及等速，不同個(gè)體需專門制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉方法，符合全面性及漸進(jìn)性的原則，本研究采用相對(duì)固定及單一的康復(fù)訓(xùn)練方式，可能對(duì)療效評(píng)估有一定影響。且本試驗(yàn)療效觀察周期偏短，缺乏遠(yuǎn)期療效對(duì)比，后期研究中有待改進(jìn)。

目前DNIC的檢測(cè)在國(guó)內(nèi)外疼痛臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，它是國(guó)際公認(rèn)的預(yù)測(cè)慢性痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)，并能評(píng)估慢性痛的預(yù)后。因此，在全球范圍內(nèi)慢性疼痛患者越來(lái)越多的大趨勢(shì)下，它有助于臨床醫(yī)生為慢性疼痛患者選擇個(gè)性化的治療方案，并為臨床研究各種療法抑制急性痛慢性化的機(jī)制提供了新的契機(jī)。