張艷，于慧金，李惠玲，牛見升，曾偉杰，趙力生，孫軍弟，張亦舒

新的流行病學(xué)研究顯示，亞洲人脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)發(fā)病率已從12.06/100萬上升到61.60/100萬,平均年齡從26.8歲上升到56.6歲[1]。神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder, NB)是SCI后常見的并發(fā)癥[2]，主要表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留，同時因膀胱內(nèi)壓增高引起尿路感染、結(jié)石及腎積水，后期會出現(xiàn)尿毒癥，是SCI后患者的主要死亡原因之一[2-7]，也是目前SCI后最難以解決的問題，需尋找可以避免創(chuàng)傷性手術(shù)、以恢復(fù)或接近自然排尿為目標(biāo)的安全有效的康復(fù)治療技術(shù)[8-9]。生物反饋電刺激是近十幾年來新引進的技術(shù)，能將電刺激與生物反饋結(jié)合，利用特定頻率的電刺激配合盆底支持結(jié)構(gòu)的肌力訓(xùn)練來提高患者的排尿功能[10]。本研究采用盆底生物反饋電刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練方法治療SCI后NB患者，觀察治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月～2017年12月在我科住院的不完全性脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者101例。SCI診斷符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)檢查表最新修訂及解讀[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：頸、胸、腰髓不完全損傷患者，脊髓休克期已過，性別不限，年齡在60歲以內(nèi)；患者存在尿頻、尿急、尿不盡或排尿困難等臨床表現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)B超提示膀胱殘余尿量在80ml以上；病程8個月內(nèi)，病情穩(wěn)定；無意識障礙及認(rèn)知障礙、保證在規(guī)定的時間內(nèi)配合各項量表、問卷的評估，簽署《知情同意書》并經(jīng)我院《醫(yī)學(xué)倫理委員會》審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎及其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并嚴(yán)重的前列腺疾病、腫瘤及其它尿道出口梗阻患者及行膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)者；裝有尿道支架或人工假體、骶神經(jīng)電極置入治療者。研究過程中5例因未復(fù)查尿流動力學(xué)檢查脫落,對照組4例，觀察組1例。研究結(jié)束時共獲得完整病例資料96例,觀察組51例和對照組45例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 2組均給予膀胱功能訓(xùn)練，包括間歇導(dǎo)尿和行為管理，連續(xù)一周殘余尿量<80ml則停止間歇導(dǎo)尿。加強膀胱的排空功能的訓(xùn)練及管理[11-12]：①記錄排尿日記，包括24h排尿次數(shù)、每次排尿量等；制定飲水計劃：早上6點至19點每小時飲水150～200ml,24小時飲水量，夏、秋季節(jié)控制在2500～3000ml之間，冬、春季節(jié)控制在2000～2500ml之間。②手法訓(xùn)練：導(dǎo)尿前20min，輕叩恥骨上區(qū)及大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂(莖)、用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，觀察一次性排尿量；尿道括約肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練：肛門括約肌收縮和仰臥位抬臀運動，指導(dǎo)腹部及以下無肌肉收縮的患者配合呼吸節(jié)律訓(xùn)練，吸氣時收縮會陰及肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松，重復(fù)10～20次為1組，每日3組。③屏氣法，對于逼尿肌無反射或無力的患者，在泌尿系超聲檢查保證上尿路安全的情況下，依靠增加腹部力量來提高膀胱內(nèi)的壓力引起排尿。④冷熱交替膀胱沖洗法，選定2個間歇導(dǎo)尿時間，每12小時1次。第1步：導(dǎo)出殘余尿量后，使用40℃的0.9%生理鹽水250ml進行灌注并保留5min，使膀胱逼尿肌在溫?zé)釛l件下松弛，導(dǎo)出灌注液，第2步：使用4℃的0.9%生理鹽水250mnl進行膀胱灌注并保留5min，用冷刺激法使膀胱逼尿肌收縮，再導(dǎo)出灌注液。5d為一個療程，間隔2d再進行下一個療程。

觀察組給予盆底生物反饋電刺激治療：采用法國PHENIXUSB4神經(jīng)肌肉生物反饋電刺激治療儀。每位患者首次治療時，根據(jù)排尿日記和尿動力學(xué)檢查結(jié)果評估NB類型，并根據(jù)評估結(jié)果選擇最優(yōu)訓(xùn)練模式，建立患者治療檔案。①尿潴留患者：每次導(dǎo)尿前20min開始，患者取仰臥位，4個50×50mm電極片分別貼在臍與恥骨聯(lián)合之間膀胱兩側(cè)和第三骶骨兩側(cè)位置, 刺激參數(shù)：頻率20Hz，脈寬200ms，時間30min，每日2次。②尿失禁患者：取半臥位或側(cè)臥位，將治療棒置于陰道(已婚女性)或直腸(男性及未婚女性)內(nèi)5～7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，刺激參數(shù):頻率35Hz，脈寬200ms，連續(xù)刺激1min，間隔30s，再刺激1min，每次20組，每日1次。2種治療刺激強度根據(jù)患者耐受能力，以感覺肌肉收縮或跳動而無明顯疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。③引導(dǎo)患者做縮肛訓(xùn)練，根據(jù)治療師的口令，使肛門最大程度收縮，信號達(dá)到最大后采集括約肌的表面肌電信號，以此信號的平均水平作為基線，并以這條基線為目標(biāo)，再次做縮肛運動，并鼓勵患者盡全力超越基線，維持5～6s后放松。每次治療過程中，治療師會根據(jù)屏幕顯示的生物反饋盆底肌曲線和腹肌曲線變化，指導(dǎo)和幫助患者進行正確的盆底肌肉收縮放松。電腦自動記錄患者每次運動完成量，并據(jù)此調(diào)整下一次的電刺激強度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前1周、治療4周和8周后采用尿流動力學(xué)檢查和排尿日記對2組患者膀胱安全容量、殘余尿量、排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)進行比較，通過泌尿癥狀困擾評分(urinary symptom distress scores,USDS)和國際下尿路癥狀評分(lower urinary tract symptoms score,LUTS)評估2組患者的日常生活質(zhì)量[13]。USDS評分：如果在您以后的生活中始終伴有現(xiàn)在的癥狀，您認(rèn)為如何？評分標(biāo)準(zhǔn)：高興0，滿意1，大致滿意2，還可以3，不大滿意4，苦惱5，很苦惱6，得分越高生活質(zhì)量越差。LUTS評分：在過去一個月您是否有以下癥狀：是否經(jīng)常有尿不盡的感覺；2次排尿時間間隔是否經(jīng)常小于2h；是否經(jīng)常有間斷性排尿；是否經(jīng)常有憋尿困難；是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象；是否經(jīng)常需要用力使勁才能開始排尿；從入睡到早起一般需要排尿幾次；評分標(biāo)準(zhǔn)：無為0，少于半數(shù)為1，大約半數(shù)為2，多于半數(shù)為3，幾乎每次為4，少于1次為5，得分越高生活質(zhì)量越差。2組患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行一對一單獨施測的形式進行測查。

表1 2組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后尿流動力學(xué)和排尿日記比較 治療4及8周后，2組患者日均漏尿次數(shù)、殘余尿量及導(dǎo)尿次數(shù)均較治療前呈持續(xù)下降(均P<0.05)，且觀察組各時間點均低于對照組(均P<0.05)；2組日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量及膀胱安全容量均較治療前呈持續(xù)提高(均P<0.05)，且觀察組各時間點均高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者治療前后USDS、LUTS評分比較 治療4及8周后，2組患者USDS及LUTS評分均較治療前呈持續(xù)下降(均P<0.05)，且觀察組各時間點均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

3 討論

SCI穩(wěn)定以后，膀胱儲尿和排尿功能的康復(fù)效果，成為影響患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的主要因素。排尿功能障礙直接導(dǎo)致患者的正常社交活動等社會參與能力的下降，也是SCI患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題的主要原因。NB患者膀胱過度充盈、泌尿系統(tǒng)感染及殘余尿量對膀胱的損害等問題成為影響患者生活質(zhì)量最突出的因素[14]。

本研究96例SCI后NB患者，經(jīng)過膀胱功能訓(xùn)練和盆底生物反饋電刺激治療后，結(jié)果顯示患者的日均漏尿次數(shù)、殘余尿量等指標(biāo)明顯改善，觀察組在改善膀胱安全容量、殘余尿量等方面均優(yōu)于對照組，通過對治療4周和8周的效果對比，發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，改善較前明顯，說明神經(jīng)源性膀胱的電刺激治療需要長期或者連續(xù)最大刺激的治療[15]。

盆底生物反饋電刺激是以盆底肌訓(xùn)練為基礎(chǔ)，借助生物反饋儀將采集到的盆底肌群表面肌電信號反映于屏幕，患者在治療的過程中能夠看到自己的盆底肌群的收縮情況，這樣就可以更加有目的地收縮或舒張盆底肌肉[16-17]；而電腦反饋系統(tǒng)會根據(jù)患者的盆底肌收縮情況來調(diào)節(jié)刺激的強度，幫助患者形成完整的生物反饋環(huán)路；這種治療方法使得患者能直觀地看到自己的訓(xùn)練效果，增加訓(xùn)練的趣味性和主動性，患者會根據(jù)電腦的提示努力達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)[18]。蔣瑋等[19]研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌生物反饋電刺激在改善患者排尿次數(shù)、日均排尿量、膀胱容量、最大尿流率、生存質(zhì)量評分及國際下尿路癥狀、生存質(zhì)量評分等方面有明顯的效果。

本研究所采用的生物反饋電刺激主要部位膀胱區(qū)域、S3神經(jīng)孔處、陰部神經(jīng)等盆底神經(jīng)肌群。所納入的患者均為腰段及以上脊髓損傷患者，這類患者膀胱的傳出神經(jīng)是完整的，尤其是骶髓副交感節(jié)前傳出神經(jīng)，由于骶前神經(jīng)根、骶神經(jīng)至盆叢神經(jīng)傳出通路完整，電刺激可以安全有效地增強膀胱的排空作用[15]。對于尿潴留患者采用的S3神經(jīng)刺激的方法，是因為骶前神經(jīng)根包含逼尿肌和尿道外括約肌的傳出神經(jīng)元，括約肌的下運動神經(jīng)元對電活動刺激的閾值比逼尿肌副交感神經(jīng)元低，因此逼尿肌平滑肌收縮和舒張比尿道外擴約肌慢，較長的間歇期后數(shù)秒內(nèi)爆發(fā)的刺激產(chǎn)生的膀胱外力維持的時間較長，刺激間隔期間外括約肌很快松弛，引起排尿。對于尿失禁患者所采用的是高頻率連續(xù)1分鐘，重復(fù)刺激20次的刺激方法，這種方法被稱為急性最大刺激[15]，高強度的刺激可形成更有效的膀胱抑制，Shah[20]對脊髓損傷尿失禁患者進行至少2倍陰部肛門反射刺激電流治療，取得了最佳的抑制逼尿肌收縮的療效，治療過程中需要注意的是患者對疼痛的耐受程度。

表2 2組治療前后各時間點膀胱安全容量、殘余尿量及排尿日記比較 ±s

與治療前比較，aP<0.05；與治療4周比較，bP<0.05；與對照組同時間比較，cP<0.05

表3 2組患者治療前后各時間點USDS及LUTS評分比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05；與治療4周比較，bP<0.05；與對照組同時間比較，cP<0.05

同時，本研究也存在一定的局限性，對于真實世界的研究方法來說，納入病例數(shù)較少，均為不完全性SCI病例，未對完全性SCI進行分析，對不同損傷節(jié)段未進行分組比較，在今后的研究中需更加完善、精準(zhǔn)、規(guī)范。另外目前對于生物反饋電刺激治療的刺激強度和頻率還需要進一步規(guī)范，SCI后NB是個復(fù)雜的問題，對于NB的不同時期應(yīng)該采用何種刺激參數(shù)和治療類型、遠(yuǎn)期療效還有待于進一步隨訪觀察。