梁杰 周云飛

個(gè)案資料：小W，男性30歲，本科學(xué)歷，已婚已育，因反復(fù)思考、反復(fù)檢查十余年，伴情緒低落半年，首次住院。

小W入院時(shí)強(qiáng)迫癥狀與抑郁癥狀同樣嚴(yán)重，而臨床中強(qiáng)迫癥共病抑郁也比較常見(jiàn)，為臨床中常見(jiàn)病例。本文主要介紹強(qiáng)迫癥的全病程治療方案：即如何結(jié)合藥物治療和心理治療，如何將住院治療延續(xù)至門(mén)診治療，如何幫助病人取得社會(huì)支持重歸社會(huì)。

A 藥物治療：

小W入院時(shí)抑郁情緒較為嚴(yán)重，但仍以強(qiáng)迫性思維為主要表現(xiàn)，例如擔(dān)心書(shū)中內(nèi)容沒(méi)看清楚而反復(fù)一句一句重復(fù)看等。故藥物治療上首先考慮中國(guó)強(qiáng)迫癥治療指南一線推薦的SSRI類(lèi)抗抑郁藥，按照說(shuō)明書(shū)給予常規(guī)劑量治療。同時(shí)小W睡眠欠佳，伴有焦慮癥狀，予短期合并苯二氮卓類(lèi)藥物改善焦慮和睡眠，定期監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)。

B 小W為家中獨(dú)子，性格要強(qiáng)、道德觀念強(qiáng)、追求完美。自幼家境不好，試圖通過(guò)學(xué)習(xí)出人頭地，學(xué)習(xí)刻苦，成績(jī)好。一次考試失利后發(fā)病。但小W在患上強(qiáng)迫癥后從沒(méi)有與父母提起，一直默默承受，成績(jī)下降，高考失利。大學(xué)畢業(yè)后工作勤奮，但感覺(jué)達(dá)不到自己期望，逐步積壓導(dǎo)致強(qiáng)迫癥加重。婚后夫妻關(guān)系尚可，在妻子的強(qiáng)烈要求下住院治療。住院個(gè)體治療集中于對(duì)疾病知識(shí)的宣教、建立關(guān)系、增強(qiáng)治療信心上。醫(yī)生與小W討論了強(qiáng)迫癥的機(jī)制，介紹了暴露療法、森田療法及正念認(rèn)知療法。鼓勵(lì)小W學(xué)習(xí)森田的精神、正念認(rèn)知的理論，踐行正念和暴露。

此外，病房每周開(kāi)設(shè)2次的正念團(tuán)體治療，每次一個(gè)半小時(shí)，內(nèi)容為正念練習(xí)及經(jīng)驗(yàn)分享。小w分享自己通過(guò)練習(xí)正念，提高了覺(jué)察“強(qiáng)迫思維”的能力，意識(shí)到“想法不等于事實(shí)”，接納“想法”的存在，如想到“4”等不再對(duì)抗和回避，允許自己暴露在焦慮情緒中，但放松身體，帶著癥狀生活。

C 門(mén)診治療的延續(xù)：

經(jīng)住院治療，小w強(qiáng)迫癥狀仍存在，但頻率和程度均有減輕，恢復(fù)生活信心，可用正念靜觀應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥狀。出院后的一個(gè)月，小W稱(chēng)自己的正念練習(xí)遭遇“瓶頸”，因無(wú)法回到工作崗位，感覺(jué)缺乏動(dòng)力、倦怠感，強(qiáng)迫癥狀有所反復(fù)。在門(mén)診醫(yī)生的建議下小W再度堅(jiān)持來(lái)病房參加了一期8次的正念團(tuán)體治療及院外的一次5日密集止語(yǔ)正念靜修營(yíng)，并閱讀正念認(rèn)知療法相關(guān)書(shū)籍，進(jìn)一步強(qiáng)化正念的練習(xí)。同時(shí)門(mén)診抗抑郁劑維持治療過(guò)程中，小W逐漸出現(xiàn)頭暈、困倦、口干等藥物不良反應(yīng)，根據(jù)小W主訴情況逐步停用苯二氮卓類(lèi)藥物，抗抑郁劑調(diào)整至維持治療的最小劑量。

至6個(gè)月左右，小w因一次回老家取藥困難，自行停用藥物，每天自行正念練習(xí)1小時(shí)，并可用靜觀的方法應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥狀?？稍诩逸o導(dǎo)孩子功課，但無(wú)賺錢(qián)能力。

隨后，患者再度出現(xiàn)抑郁，稱(chēng)“強(qiáng)迫己好了，但因肄業(yè)3年，仍找不到工作”，門(mén)診治療中發(fā)現(xiàn)小W固著于既往工作方向，無(wú)法找到匹配的崗位，遂積極與家人聯(lián)絡(luò)，協(xié)助患者轉(zhuǎn)換工作崗位，找到新的人生方向。

點(diǎn) 評(píng)

強(qiáng)迫癥是一種常見(jiàn)病和慢性病，據(jù)估計(jì)藥物療效為40%-60%，心理治療的療效與藥物療效大致相當(dāng)。本案例藥物用量不大，醫(yī)生對(duì)心理治療的準(zhǔn)確把握創(chuàng)造了良好的治療效果，并對(duì)患者強(qiáng)迫性個(gè)性進(jìn)行了有針對(duì)性的處理：

追求100%的確定，生活中（尤其是將來(lái)的或者尚未發(fā)生）的事件通常是不確定的，一般的人能接受生活中的不確定性，但部分強(qiáng)迫癥患者如果未達(dá)到100%的確定時(shí)會(huì)異常痛苦，故而本案例醫(yī)生指導(dǎo)患者“帶著不確定時(shí)的癥狀去生活”，其無(wú)害的結(jié)果使患者變得接受不確定性時(shí)不感痛苦。

思維萬(wàn)能：強(qiáng)迫癥中存在想到什么就等同發(fā)生了什么，患者將想法當(dāng)成事實(shí)，如想到“4”就好像會(huì)死的一樣。本案例醫(yī)生幫助患者意識(shí)到“想法不等于事實(shí)”，接納“壞想法”的存在，其無(wú)害的結(jié)果使患者出現(xiàn)“不好的念頭”時(shí)的焦慮逐漸消退。