李雅娟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 來訪者為中職校一年級學(xué)生。父母在一次車禍中雙亡，出現(xiàn)闖入、回避、高警覺等癥狀。咨詢師對其進行了心理測量，診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。通過攝入性會談，腹式呼吸訓(xùn)練等緩解其相關(guān)軀體癥狀，結(jié)合理性情緒療法幫助來訪者辨別非理性信念，從而正確認識自己、接納自己、提升自信，做好職業(yè)生涯規(guī)劃。經(jīng)過十次咨詢，來訪者創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀得到緩解，情緒基本恢復(fù)正常，學(xué)習(xí)興趣提升，社會適應(yīng)能力明顯加強。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 中職生;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;腹式呼吸;理性情緒療法

[中圖分類號]? G448? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）09-0208-02

一、個案背景信息

（一）基本信息

虎子（化名），男，17歲，獨生子，足月，順產(chǎn)。父經(jīng)商，母務(wù)農(nóng)，家庭合睦，家庭經(jīng)濟狀況良好，家族無精神病史。母親懷孕期間身體健康，無用藥史。虎子跟媽媽姓，由姥姥撫養(yǎng)長大，和姨姨關(guān)系緊密，和母親依戀關(guān)系大于和父親的依戀關(guān)系，由于性格比較內(nèi)向，班上只有兩個好朋友，平時最喜歡的娛樂是打游戲。

（二）主訴

虎子第一次來咨詢室是2018年3月，他告訴咨詢師父母在兩個半月前一場車禍中一起離開了他。出事當天，他去同學(xué)家學(xué)習(xí)，爸爸媽媽還有其他3個親戚一起去市區(qū)買衣服。爸爸開車，爸爸是老司機，開了10多年車一次車禍都沒有。那天，由于對面的人闖紅燈把爸爸的車撞飛。車禍后，爸爸呼叫110，把一車人送到醫(yī)院，院方先搶救有外傷的媽媽及3位親戚，只給爸爸打了點滴，過了一會，爸爸吐血，死亡。媽媽在手術(shù)中搶救無效也死亡。當他趕到醫(yī)院的時候已經(jīng)不能再見父母最后一面。當時害怕，傷心，痛苦的心情他無法描述，事件發(fā)生后，他非常不愿意相信這是事實，回避一切相關(guān)事務(wù)，通常都是自己默默傷心，總是控制不住自己的眼淚，情緒波動較大，時?；叵肫鸶改高€在的場景，往日生活的點點滴滴歷歷在目，讓他揪心。更糟糕的是晚上做夢也是父母的身影，很多個晚上被子都被淚水浸透。他控制不了自己不去想這件事，只怨爸爸為什么不開快一點，或開慢一點，為什么偏偏是那一刻呢？這個問題總在自己頭腦中不斷出現(xiàn)，心情很差。上課的時候，注意力不集中，老師講的話完全聽不進去。內(nèi)心的愧疚與自責(zé)感越來越深，不愿與同學(xué)交往，孤獨寂寞，學(xué)校里的任何活動都不參加，覺得一切都沒意義！

（三）咨詢師的觀察

咨詢師觀察到來訪者穿戴整潔、情緒低落、坐姿拘謹。眼睛略有紅腫，聲音低沉，智力正常，能分辨現(xiàn)實和想象，沒有出現(xiàn)幻覺妄想，自知力完整，有主動求助意向。來訪者的父母去世，給其帶來了沉重的打擊，這一重大生活負性事件讓來訪者出現(xiàn)了創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀：情緒煩躁、注意力渙散等，不想做事，學(xué)習(xí)退步，與同學(xué)也漸漸疏遠，生活的穩(wěn)定完全被打破。來訪當天他所在班級的天花板掉落，正好落在了他的課桌上，這讓他陷入了更強的非理性信念中，他認為是老天不公平，要滅他全家。他的情況越發(fā)嚴重，被消極情緒吞噬，緊緊地抱著自己，班主任和其他同學(xué)與其講話，他一概不答，退縮行為更明顯。

二、個案咨詢目標

（一）評估與診斷

根據(jù)病與非病的三原則，來訪者知、情、意統(tǒng)一，有明顯主動求助行為，思維邏輯正常，不存在妄想等精神病癥狀，因此排除患重性精神病的可能。

采用癥狀自評量表（SCL-90）和事件沖擊量表（IES-R）進行評估：SCL-90結(jié)果顯示，總分：189分，軀體化（24）、強迫（21）、人際關(guān)系敏感（20）、抑郁（28）、焦慮（26）、敵對（12）、恐怖（16）、偏執(zhí)（14）、精神病性（18），其他（10），各因子均呈現(xiàn)陽性，最高三項為焦慮、抑郁，軀體化。IES-R：總分36分，闖入（15）、回避（13）、高警覺（8）。

參考來訪者對自身情況的陳述及咨詢師的觀察，發(fā)現(xiàn)來訪者創(chuàng)傷性再體驗癥狀明顯：主要表現(xiàn)為其思維或夢中反復(fù)、不自主地涌現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)的情境或內(nèi)容，出現(xiàn)嚴重的觸景生情反應(yīng)，甚至感覺創(chuàng)傷性事件好像再次發(fā)生一樣?；乇芎吐槟景Y狀突出：極力回避與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境，拒絕參加有關(guān)的活動，回避創(chuàng)傷的地點或與創(chuàng)傷有關(guān)的人或事。警覺性增高：驚跳反應(yīng)增強，伴有注意力不集中、激惹性及焦慮情緒。

綜上所述，本案中來訪者在父母去世三個月內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激癥狀，所以診斷為急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

（二）歸因分析

1.生物原因

來訪者體驗著悲傷情緒，負性情緒直接影響胃腸功能，食欲不振，生物鐘節(jié)奏打亂。

2.社會原因

父母去世帶來的沖擊極大，造成了嚴重創(chuàng)傷。探析深層因素，社會支持系統(tǒng)匱乏，他害怕以后沒人照顧他了，成為孤兒。

3.心理原因

（1）絕對化的不合理信念：爸爸應(yīng)該再開快點或慢點，這樣他們就不會離開我。我那天就不該去同學(xué)家，讓他們陪著我，這樣就不會出車禍了。（2）不能有效宣泄不良情緒。（3）喜歡消極的自我暗示。

（三）制訂目標

1.具體、近期目標

給予來訪者心理支持，幫助其緩解軀體化癥狀，改善負性情緒，降低內(nèi)疚感，以合理的信念代表不合理的信念，探索認識自我的新途徑，學(xué)會接納自我，提升自信心，做好職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃。

2.長期、最終目標

了解生命的真諦，正確認識并看待死亡，接受生活的不完美。積極融入社會，完善自身人格。

三、個案咨詢過程

（一）診斷評估與咨訪關(guān)系的初建立（第1、2次咨詢）

建立咨訪關(guān)系、達成知情協(xié)議、了解來訪者人口統(tǒng)計學(xué)變量、進行心理測評、與來訪者共同協(xié)商咨詢目標并制訂咨訪方案。

首先，采用攝入性談話，在情感上給予支持，促進來訪者自我開放。之后采用認知述談：與來訪者就所發(fā)生的車禍、感受到的創(chuàng)傷、急性應(yīng)激反應(yīng)的癥狀表現(xiàn)、痛苦的體驗和學(xué)習(xí)、生活、人際交往功能受到損害的程度及表現(xiàn)，以及經(jīng)歷創(chuàng)傷以后情緒的變化、新的認知信念等進行自由述談，以便共同澄清以下幾個主要焦點問題：（1）父母車禍后來訪者感到最痛苦的是什么問題？（2）引起這種痛苦的信息是什么？也就是說哪些刺激直接與當前的心理痛苦有關(guān)？（3）父母不幸車禍使來訪者產(chǎn)生了哪些新的負性信念和價值，或使來訪者過去的哪些信念、價值發(fā)生了改變？與來訪者就主要焦點問題一起進行討論和協(xié)商，以便促使來訪者對事件、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性反應(yīng)的表現(xiàn)和意義以及創(chuàng)傷所帶來的思維信念、適應(yīng)性應(yīng)對方式的領(lǐng)悟，促使來訪者對消極信念的重新建構(gòu)，以期發(fā)展出適應(yīng)的應(yīng)對方式，引導(dǎo)來訪者完成有效的自我探索。布置課后作業(yè)：回想開學(xué)后的哪些事件導(dǎo)致自己的情緒異常低落，思考分析其中的不合理原因。

（二）心理咨詢階段（第3、4、5、6、7、8次咨詢）

來訪者說如果自己不去同學(xué)家學(xué)習(xí)，爸爸媽媽陪著他，爸爸媽媽就不會死了，覺得自己是罪人，給家人帶來了不幸，是災(zāi)星。他描述自己經(jīng)常出現(xiàn)體力不支，易出虛汗，少量的運動就會氣喘不停，上氣不接下氣，大腦一片暈眩。

建議患者到醫(yī)院接受身體全面檢查，排除器質(zhì)病變。采用理性情緒療法，幫助來訪者認識不合理信念，了解以偏概全、絕對化要求、糟糕至極是非理性信念的三個主要特征，學(xué)會檢索目前存在的非理性信念，建立合理認知。

進行腹式呼吸訓(xùn)練：吸氣時意念守在小腹丹田處，吸氣的緩慢過程中慢慢地感覺腹部及腰部在擴張，感覺身體通過雙腳和大地相通;呼氣時意念放在兩肩上，并在呼氣過程中感覺和體會項部和兩個肩部在慢慢擴張、放松，放松的狀態(tài)逐漸擴展到背部、腰部、雙腿以及全身的各個部分，同時在意念上感覺信息由大地朝向身體的交流。做呼吸訓(xùn)練有效地幫助來訪者在痛苦的時候通過調(diào)息達到情緒的自我調(diào)節(jié)，便于處理闖入性情景引發(fā)的情緒痛苦，減輕來訪者恐懼的感覺。

采用格式塔療法，鼓勵來訪者通過寫告別信的方式，接納生活的意外，正視創(chuàng)傷事件，減少回避。來訪者對父母的依戀程度很深，告別信用了四個晚上，在會談六次后才舍得將“告別信”燒給父母，儀式化的動作結(jié)束后，他感覺內(nèi)心開始有力量，可以獨自回自己的家，并碰觸爸爸的手表等遺物。

繪制家譜圖，幫助來訪者看到他的社會支持系統(tǒng)，姨姨家，叔叔家，外公外婆、爺爺奶奶都很愛他，來訪者感到自己并不孤獨。鼓勵來訪者與自己喜歡的人進行交流，多做互動，重新認識人際關(guān)系，同時他看到了班主任和同學(xué)對他的關(guān)愛，不再封閉自我。布置作業(yè)：推薦與死亡相關(guān)的書籍與電影，引導(dǎo)來訪者正確看待死亡，讓來訪者思考如何賦予生命意義。

（三）結(jié)束與鞏固階段（第9、10次咨詢）

本階段咨詢師與來訪者一起就雙方在整個咨詢過程中的體驗、收獲和未解決的問題進行討論。重點在于強化來訪者在本次治療中學(xué)到的自我療愈的方法，加強來訪者解決問題、分析問題的能力。本階段的治療以觀后感分享和職業(yè)生涯規(guī)劃探析為主?；仡欁鳂I(yè)，咨詢師可喜的看到來訪者已能理性地對待生活中的負性事件，表揚他積極融入學(xué)習(xí)、生活的行為，完成了霍蘭德職業(yè)興趣量表，制訂職校四年職業(yè)生涯規(guī)劃，引導(dǎo)來訪者認識自我、完善自我、發(fā)展自我，從而更好地適應(yīng)當下的生活。

四、個案咨詢效果

（一）來訪者的自我感受

咨詢后，我感覺狀態(tài)慢慢變得平穩(wěn)。睡眠和飲食好一些，偶爾還是會因為想爸爸媽媽，但哭過之后就好很多，不會影響正常學(xué)習(xí)生活。對學(xué)習(xí)也更負責(zé)任了，上課注意力比較集中，感覺只有自己好好學(xué)習(xí)、好好生活才對，讓爸爸媽媽放心。和外婆和姨姨的關(guān)系更親密了，我和他們是一家人，所以我并不孤單。

（二）他人反饋

班主任認為來訪者現(xiàn)在開朗許多，上課能正常聽課，和同學(xué)的關(guān)系也融洽不少，能積極參與社團活動，社會適應(yīng)有了明顯改善。

（三）咨詢師的評價

來訪者軀體癥狀：睡眠驚覺、飲食不良已消除。基本糾正了不良認知;低落、焦慮、痛苦的情緒狀態(tài)得到了改善;SCL-“90后”的測顯示總分為124，低于160分，相關(guān)因子分數(shù)皆回到正常水平，表明創(chuàng)傷后癥狀基本消除。

五、個案總結(jié)

案例中來訪者因生活中的重大負性事件，出現(xiàn)了急性應(yīng)激障礙相關(guān)癥狀。通過十次個別會談，來訪者軀體化癥狀得到了緩解，焦慮、恐懼情緒情況有了較大改善，學(xué)習(xí)、生活恢復(fù)到以前的狀態(tài)，基本上完成了預(yù)定的咨詢目標。在追蹤與回訪中發(fā)現(xiàn)，來訪者嘗試把咨詢中學(xué)到的方法反復(fù)運用，多次強化，能更好地接納自我，不斷完善自身的人格。咨詢結(jié)束后，咨詢師也受益良多，此案例的來訪者，本身的正能量相對較足，積極配合治療，為最終良好的治療效果奠定了基礎(chǔ)。通過本次個案積累，豐富了咨詢師對中職生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷與干預(yù)的經(jīng)驗，推動咨詢師能力的不斷提升。

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