顧艷，孫敬，談文國，馬新星，楊玲，王倩倩，朱默#

1蘇州市相城人民醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州215131

2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州2150060

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，對女性的危害極大，臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療，以盡可能地改善預(yù)后至關(guān)重要。臨床需要對乳腺良惡性病變進行鑒別診斷，以制訂針對性的治療方案[1]。在診斷過程中，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)是常用的手段，利用MRI技術(shù)可以達到很高的軟組織分辨率，在直觀顯示乳腺形態(tài)學(xué)特征的同時，還可以利用功能成像提供組織灌注情況、分子水平變化及組織代謝方面的信息，從而更好地對不同的病變類型進行準(zhǔn)確的鑒別診斷。體素內(nèi)不相干運動（intra voxel incoherent motion，IVIM）與擴散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）技術(shù)是近年來快速發(fā)展的MRI新技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷中。本研究探討臨床鑒別診斷乳腺良惡性病變過程中IVIM技術(shù)聯(lián)合DKI技術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進行乳腺MRI檢查的乳腺病變患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；②出現(xiàn)乳腺腫塊和壓痛、脹、癢等臨床癥狀；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他系統(tǒng)腫瘤疾?。虎跓o清晰的意識；③有精神疾病、心理障礙等。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入乳腺疾病患者80例，發(fā)現(xiàn)腫塊時間2天～3年，年齡22～74歲。其中病理學(xué)檢查確診為惡性病灶的患者50例（乳腺形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)整，周圍不同程度毛刺、蟹足狀改變，鄰近皮膚增厚等），良性病灶患者30例（乳腺形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為圓形或橢圓形、光滑薄環(huán)等）[2]。50例惡性病灶患者中，年齡22～73歲，平均（48.1±8.3）歲；發(fā)現(xiàn)腫塊時間2天～3年，平均（1.3±0.5）年。30例良性病灶患者中，年齡23～74歲，平均（47.6±8.2）歲；發(fā)現(xiàn)腫塊時間3天～3年，平均（1.4±0.2）年。良性病灶和惡性病灶患者的年齡、發(fā)現(xiàn)腫塊時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

所有病例均經(jīng)Siemens Skyra 3.0 T超導(dǎo)磁共振檢查，使用乳腺16通道相控陣專用線圈。定位掃描后，依次進行常規(guī)壓脂軸位T2加權(quán)像（T2 weighted imaging，T2WI）、軸位 T1加權(quán)像（T1 weighted imaging，T1WI）、IVIM、DKI及動態(tài)對比增強掃描，以上掃描序列及相應(yīng)參數(shù)如下。橫斷位壓脂T2WI參數(shù)：重復(fù)時間（repetition time，TR）3600 ms，回波時間（echo time，TE）53 ms，層厚4 mm；3D快速小角度激發(fā)（fast low-angle shot，F(xiàn)LASH）T1WI序列：TR 6.0 ms，TE 2.46 ms，層厚1.2 mm；動態(tài)增強掃描采用FLASH-3D抑脂T1WI序列：TR 4.49 ms，TE 1.68 ms，層厚 1.2 mm，層數(shù) 128，無層間隔，每期掃描時間60 s，重復(fù)掃描6次，第1、2次間隔25 s注射釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg，注射速度為0.2 ml/s，注射完畢后追加10 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈推注。IVIM掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)回波平面成像，在3個方向進行擴散加權(quán)信號采集，橫斷位掃描，b值分別取0、50、100、150、200、600、1000、2000 s/mm2，激勵次數(shù)分別為1、1、1、1、1、1、6、10，TR 4500 ms，TE 64 ms，層厚4 mm，間隔1.2 mm，采集時間5 min 11 s。DKI參數(shù)：采用單次激發(fā)回波平面成像，在30個方向進行擴散加權(quán)信號采集，橫斷位掃描，b值分別取0、1000、2000 s/mm2，激勵次數(shù)分別為3、1、1，TR 4000 ms，TE 87 ms，層厚4 mm，間隔1.2 mm，采集時間為4 min 32 s。對IVIM和DKI序列采用第三方處理軟件DKE-DWITOOL進行后處理并獲得IVIM參數(shù)：表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、單純擴散系數(shù)（pure diffusion coefficient，D）、灌注分?jǐn)?shù)（perfusion fraction，f）、假性擴散系數(shù)（pseudo diffusion coefficient，D*）；DKI參數(shù)：平均擴散率（mean diffusivity，MD）、平均擴散峰度（mean kurtosis，MK）。分析不同技術(shù)參數(shù)的變化情況，并對不同參數(shù)的診斷效能進行評估[3]。所有圖像均傳到后處理工作站，數(shù)據(jù)均由兩名專門從事乳腺MRI診斷的放射科醫(yī)師進行測量分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各參數(shù)的曲線下面積（area under the curve，AUC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IVIM參數(shù)的比較

結(jié)果顯示，良性病灶的D值明顯高于惡性病灶，f值明顯低于惡性病灶，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；良性病灶與惡性病灶的D*值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 乳腺良性病灶與惡性病灶I(lǐng)VIM參數(shù)的比較（±s）

表1 乳腺良性病灶與惡性病灶I(lǐng)VIM參數(shù)的比較（±s）

病灶類型良性病灶（n=30）惡性病灶（n=50）t值P值D值（×10-3mm2/s）1.25±0.41 0.68±0.34 6.715 0.000 f值（%）13.45±2.12 15.85±3.02 3.820 0.000 D*值（×10-3mm2/s）7.41±1.02 7.54±1.25 0.481 0.632

2.2 DKI參數(shù)的比較

結(jié)果顯示，良性病灶的ADC值和MD值均明顯高于惡性病灶，MK值明顯低于惡性病灶，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 乳腺良性病灶與惡性病灶DKI參數(shù)的比較（±s）

表2 乳腺良性病灶與惡性病灶DKI參數(shù)的比較（±s）

病灶類型良性病灶（n=30）惡性病灶（n=50）t值P值A(chǔ)DC值（×10-3mm2/s）1.41±0.25 0.81±0.12 14.460 0.000 MK值0.71±0.21 1.15±0.23 8.552 0.000 MD值（×10-3mm2/s）1.84±0.24 1.15±0.31 10.447 0.000

2.3 不同IVIM與DKI參數(shù)聯(lián)合對乳腺良惡性病變的診斷效能

結(jié)果顯示，采用D+MK聯(lián)合診斷乳腺良惡性病變可以獲得最好的診斷效能，AUC可達到0.918。（表 3）

表3 不同IVIM與DKI參數(shù)聯(lián)合對乳腺良惡性病變的診斷效能

3 討論

乳腺腫瘤分為良性和惡性，良性腫瘤包括乳腺纖維腺瘤等，惡性腫瘤包括乳腺癌等[4]。近年來，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，但與此同時，乳腺癌的診斷水平也逐漸提高。乳腺癌是世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的可以通過早期診斷降低病死率的惡性腫瘤之一，早期診斷既可以降低乳腺癌的病死風(fēng)險，又能有效降低治療成本，治療后患者的乳房外觀、上肢功能和全身狀況更接近健康狀態(tài)[5-6]。

目前臨床常用的乳腺病變檢查方法有X線鉬靶及超聲檢查。MRI應(yīng)用于乳腺有30余年的歷史，由于其顯著的軟組織分辨率，使其成為靈敏度最高的檢查手段[7]。而隨著MRI設(shè)備及計算機技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其診斷的特異度也在不斷提高，能夠從形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)及分子生物學(xué)多方面綜合評估病變，逐漸成為乳腺檢查不可或缺的重要手段[8-9]。IVIM技術(shù)聯(lián)合DKI技術(shù)是近年來快速發(fā)展的MRI新技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷中[10-11]。其中IVIM技術(shù)是在彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）基礎(chǔ)上的擴展，其可同時獲得組織擴散和灌注信息以評估良惡性病灶、不同組織學(xué)類型和不同病理分級病灶的擴散灌注情況[12]。DKI技術(shù)是一種新興的基于非高斯分布模型的MRI技術(shù)，創(chuàng)新拓展于DWI技術(shù)[13]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺不同病灶實施IVIM技術(shù)，良性病灶的D值明顯高于惡性病灶，f值明顯低于惡性病灶。另外，對乳腺不同病灶實施DKI技術(shù)，良性病灶的ADC值和MD值均明顯高于惡性病灶，MK值明顯低于惡性病灶。上述結(jié)果表明，惡性腫瘤水分子擴散受限、微循環(huán)灌注高以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度高，導(dǎo)致其表現(xiàn)出與良性病灶不同的情況[9]。但不同病灶D*值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是因為D*值的測量結(jié)果會受到微循環(huán)灌注中毛細(xì)血管數(shù)量以及血流速度的較大影響[14-17]。通過本次研究還發(fā)現(xiàn)，采用D+MK聯(lián)合診斷乳腺良惡性病變可以獲得最好的診斷效能，AUC可達到0.918。提示在臨床診斷中，可通過實施D+MK方式以獲得更好的診斷效果，更好地指導(dǎo)臨床治療方案的制訂。綜上所述，通過本次研究可以初步證實，臨床對乳腺良惡性病變實施鑒別診斷的過程中，應(yīng)用IVIM技術(shù)聯(lián)合DKI技術(shù)可以獲得理想的效果，且采用D+MK方式診斷可以獲得較高的診斷效能。但本組樣本數(shù)量有限，在今后的研究中有必要不斷擴大樣本數(shù)量，以獲得更多的研究結(jié)論。