王永寧 王瑞文 薛郡 藺瑞蘭 魏寒松

摘要：目的? 觀察天津地區(qū)某基層醫(yī)院銅綠假單胞菌的臨床分布及其耐藥情況和近5年的耐藥變化趨勢，為臨床抗感染治療的經(jīng)驗用藥和合理使用抗生素提供理論依據(jù)。方法? 收集2013年1月～2017年12月我院住院患者細菌培養(yǎng)標本分離的銅綠假單胞菌，分析其科室分布及菌株對臨床常用抗菌藥物的耐藥率和耐藥變遷。結(jié)果? 5年內(nèi)共分離到銅綠假單胞菌542株，其分布主要以呼吸內(nèi)科、ICU以及普通外科為主。銅綠假單胞菌對氨曲南、左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率分別為28.80%、17.30%、15.40%、13.30%、15.30%、8.30%、3.60%。結(jié)論? 銅綠假單胞菌是基層三級綜合醫(yī)院臨床科室最常見的革蘭陰性非發(fā)酵菌，分離人群主要以呼吸內(nèi)科、ICU和普通外科為主。我院分離的銅綠假單胞菌對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物均有較好的體外敏感性。因此，臨床使用這些藥物治療銅綠假單胞菌感染通常可獲得良好的療效。但由于該細菌易產(chǎn)生獲得性耐藥，且近年來少數(shù)抗菌藥物的耐藥率波動范圍較大。因此建議臨床醫(yī)生關(guān)注實驗室藥敏結(jié)果報告和細菌耐藥監(jiān)測報告。

關(guān)鍵詞：銅綠假單胞菌;耐藥變遷;抗菌藥物

中圖分類號：R446.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.041

文章編號：1006-1959（2019）09-0124-03

Abstract：Objective? To observe the clinical distribution and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa in a primary hospital in Tianjin and the trend of drug resistance in the past five years， and provide a theoretical basis for the clinical application of anti-infective treatment and rational use of antibiotics. Methods? Pseudomonas aeruginosa isolated from bacterial culture specimens from hospitalized patients in our hospital from January 2013 to December 2017 was collected. The distribution of the department and the resistance rate and resistance of the strains to clinically used antibiotics were analyzed. Results? A total of 542 Pseudomonas aeruginosa strains were isolated within 5 years. The distribution was mainly in respiratory medicine， ICU and general surgery. The resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to aztreonam， levofloxacin， ceftazidime， imipenem， meropenem， piperacillin tazobactam， and amikacin were 28.80%， 17.30%， 15.40%， and 13.30，15.30%， 8.30%， 3.60%. Conclusion? Pseudomonas aeruginosa is the most common gram-negative non-fermentative bacteria in clinical departments of primary general hospitals. Respiratory medicine， ICU and general surgery are the main isolated population. Pseudomonas aeruginosa isolated from our hospital has a good in vitro sensitivity to most antibiotics commonly used in clinic. Therefore， clinical use of these drugs in the treatment of Pseudomonas aeruginosa infection can usually achieve good results. However， it is easy to develop acquired drug resistance， and the resistance rate of a few antibiotics fluctuates greatly in recent years. Therefore， it is suggested that clinicians should pay attention to the results of drug sensitivity in laboratory and the monitoring report of bacterial resistance.

Key words：Pseudomonas aeruginosa;Resistance change;Antibacterial drugs

銅綠假單胞菌是重要的機會致病菌，它是醫(yī)院獲得性肺炎和泌尿道、傷口和血流感染的主要病原菌。危重癥患者伴有基礎(chǔ)性疾病如肺囊性纖維化，免疫缺陷和由皮膚黏膜損傷導致的生理屏障完整性破壞時更容易引起假單胞菌感染。在美國醫(yī)院的ICU中銅綠假單胞菌占所有革蘭陰性桿菌的第3位（17.2%），而在歐洲它占第2位（18.2%）[1]。銅綠假單胞菌顯示出對多種抗菌藥物的天然耐藥，主要原因歸結(jié)于膜通透性降低，產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶以及針對許多不同的抗菌藥物表達過多的外排泵。此外，與編碼β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類修飾酶的獲得性耐藥基因聯(lián)合的靶突變也賦予了其對多種抗菌藥物的耐藥性。2017年CHINET中國耐藥監(jiān)測顯示，銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率為6.1%～31.4%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為23.6%和20.9%[2]。本研究旨在分析住院患者的銅綠假單胞菌耐藥情況和耐藥變遷，從而了解該細菌在基層綜合性三級醫(yī)院的耐藥特征及耐藥變化趨勢，為基層醫(yī)院抗感染治療提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般材料? 收集2013年1月～2017年12月天津市寧河區(qū)醫(yī)院住院患者的微生物學培養(yǎng)標本，按第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)范處理標本，分離獲得銅綠假單胞菌。所有菌株為連續(xù)分離的非重復分離株，同一患者只取第1次分離株。

1.2儀器與試劑? 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基購自梅里埃上海生物制品有限公司。Vitek 2 compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)、GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡購自法國生物梅里埃公司。MJX-250BⅢ霉菌培養(yǎng)箱購自天津泰斯特儀器有限公司。

1.3方法? 所有標本同時接種哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35℃有氧環(huán)境培養(yǎng)24～48 h，最終獲得的純培養(yǎng)銅綠假單胞菌使用VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)GN鑒定卡鑒定到種，使用AST-GN09藥敏卡進行藥敏試驗。參照鑒定卡與藥敏測試卡推薦的質(zhì)控菌株ATCC5922大腸埃希菌ATCC35218銅綠假單胞菌ATCC27853對細菌鑒定與藥敏進行質(zhì)控。

1.4統(tǒng)計學方法? 所有數(shù)據(jù)使用WHONET 5.6 軟件進行收集，耐藥率統(tǒng)計采用WHONET 5.6 軟件進行統(tǒng)計分析。構(gòu)成比和率的計算采用EXCEL 2013進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1銅綠假單胞菌的科室來源分布? 542株銅綠假單胞菌主要來自呼吸內(nèi)科（195 株，35.98%）、重癥醫(yī)學科（165 株，30.44%）、普通外科（40株，7.38%）、神經(jīng)內(nèi)科（39株，7.20%）腫瘤科（28株，5.17%），見表1。

2.2 2013～2017年銅綠假單胞菌耐藥情況? 542株銅綠假單胞菌對實驗室測試的13種抗菌藥物耐藥率均低于50%。整體來看所有測試抗菌藥物的5年平均耐藥率最高者不超過30%。5年整體耐藥率排在最前面的5種抗生素分別為氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林，亞胺培南。其耐藥率分別為28.80%、21.80%、17.30%、15.60%;其中2013年耐藥率最高的五種抗菌藥物是氨曲南、頭孢他啶、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，耐藥率分別為35.20%、26.60%、25.00%、22.50%、19.80%;2014年是氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、哌拉西林，耐藥率分別為30.30%、22.20%、17.60%、14.30%、13.20%;2015年是氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林，耐藥率分別為42.40%、36.20%、31.40%、28.40%、18.20%;2016年是氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、左氧氟沙星、亞胺培南，耐藥率分別為23.50%、15.70%、15.70%、12.70%、12.70%;2017年是氨曲南、環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林、美羅培南，耐藥率分別為17.50%、14.40%、13.90%、12.60%、10.30%。2015年抗菌藥物耐藥率較高，氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均超過30.00%，分別為42.40%、36.20%、31.40%。見表2。

2.3 2013～2017年銅綠假單胞菌耐藥趨勢變化? 近5年來銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率從26.60%下降至10.20%，頭孢吡肟耐藥率從16.20%下降至8.50%;亞胺培南耐藥率從19.80%下降至13.90%，美羅培南耐藥率從14.50%下降至10.30%，但是在2015年其耐藥率升高至28.40%;慶大霉素耐藥率從14.40%下降至5.90%，妥布霉素耐藥率從10.80%下降至4.20%，阿米卡星耐藥率基本無太大變化;環(huán)丙沙星耐藥率從22.50%下降至14.40%，左氧氟沙星耐藥率從19.80%下降至7.60%，但是，在2015年期間這兩種抗生素耐藥率分別上升至36.20%和31.40%，見圖1。

3討論

既往研究顯示，銅綠假單胞菌分離率較高的科室為ICU、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科為主[3]。本研究結(jié)果顯示，我院銅綠假單胞菌的分離以呼吸內(nèi)科、ICU和普通外科為主。其主要原因可能與醫(yī)院外科病房住院患者基數(shù)大有關(guān)，這部分患者呼吸道分離的銅綠假單胞菌多有可能為定植菌。

本監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對單環(huán)類、喹諾酮類、哌拉西林的耐藥率相對偏高，對阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素耐藥率較低，這與張祎博等[4]報道的結(jié)果較為一致。但是對氨曲南的耐藥監(jiān)測結(jié)果與趙祝香等[5]報道的結(jié)果差異較大。其原因可能為，不同地區(qū)的感染類型及程度及各醫(yī)院用藥習慣和醫(yī)院感染控制水平等有關(guān)。

此外，從本研究近五年的數(shù)據(jù)來看，銅綠假單胞菌對喹諾酮類、具有抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢菌素及四代頭孢菌素、碳青霉烯類等臨床常用的抗菌藥物，其耐藥率在2013和2015年明顯高于2014、2016和2017年。分析原因，其年度整體耐藥率上升可能與臨床科室收治重癥患者增多有一定關(guān)系。因為該細菌往往易定植在老年重癥患者的上呼吸道，在免疫力降低的情況下易引起院內(nèi)感染。另外，從本監(jiān)測數(shù)據(jù)看，多數(shù)常用抗菌藥物的細菌耐藥率均略呈下降趨勢。這與全國細菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果也較為一致[6]。

綜上所述，我院分離的銅綠假單胞菌對除天然耐藥的抗菌藥物以外的大多數(shù)臨床常用抗菌藥物均有較好的體外敏感性。因此，臨床使用這些藥物治療銅綠假單胞菌感染通?？色@得良好的療效。但是，由于該細菌易產(chǎn)生獲得性耐藥，且近年來少數(shù)抗菌藥物的耐藥率波動范圍較大。因此建議臨床醫(yī)生要密切關(guān)注實驗室的藥敏結(jié)果報告和醫(yī)院的耐藥監(jiān)測報告。此外，還需特別注意碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌的聯(lián)合抗菌藥物治療，以避免單藥治療失敗。

參考文獻：

[1]Maraki S，Mantadakis E，Nioti E，et al.Susceptibility of 2252 Pseudomonas aeruginosa Clinical Isolates Over 4 Years to 9 Antimicrobials in a Tertiary Greek Hospital[J].Chemotherapy，2014，60（5-6）：334-341.

[2]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2018，18（3）：241-251.

[3]王啟，季萍，徐修禮，等.2016年中國14家教學醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測分析[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2017，40（8）：614-622.

[4]張祎博，孫景勇，倪語星，等.2005～2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2016，16（2）：141-145.

[5]趙祝香，周泉，陳惠玲，等.2011～2016年銅綠假單胞菌耐藥性變遷分析[J].廣州醫(yī)藥，2018，49（3）：55-58.

[6]陳宏斌，趙春江，王輝，等.2011年中國13家教學醫(yī)院院內(nèi)感染常見病原菌耐藥性分析[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：203-212.

收稿日期：2019-1-2;修回日期：2019-2-12

編輯/楊倩作者簡介：王永寧（1989.9-），女，天津人，本科，檢驗師，主要從事臨床微生物學的研究