趙國芳 趙會軍 湛東偉 劉長正 崔磊

圖1 通過VR重建方式顯示MDCT左心房三維容積圖像；圖2 通過MPR重建方式修正MDCT中左心房心內(nèi)膜描記曲線圖

心房顫動是最常見的心律失常之一，幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。心房顫動易增加左心房內(nèi)血栓發(fā)生率，也可誘發(fā)心力衰竭［1］。射頻消融術(shù)是根治心房顫動的常用方法，術(shù)前需評價左心房肺靜脈開口的形態(tài)［2］。左心房大小與心房顫動密切相關(guān)［3］。因此，清晰顯示左心房結(jié)構(gòu)，精確測量左心房容積及功能對于心房顫動的危險分級及指導(dǎo)治療具有重要意義［4-6］。多排CT（multi-detector computed tomography，MDCT）可以在顯示左心房解剖結(jié)構(gòu)的同時，進行冠狀動脈成像，可以任意心動周期重建，進行心功能計算。本文旨在比較MDCT與實時三維超聲心動圖（real-time 3-dimensional echocardiography，RT-3DE）對左心房容量及功能的評估，探討MDCT對左心房容積及功能測量的準(zhǔn)確性，以期心房顫動患者在冠狀動脈CTA檢查的同時為臨床提供更多的信息。

資料與方法

1.研究對象 選取我院2015年6月至2018年3月，在我院成功進行冠狀動脈CTA檢查的132例心房顫動患者。入組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀和心電圖確診為心房顫動的患者；排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性心臟瓣膜病、先天性心臟病、裝有起搏器的患者以及對比劑禁忌的患者。

2.儀器與方法 采用飛利浦128排ICT（Brilliance ICT，Netherlands）進行圖像采集。準(zhǔn)備:在肘前靜脈埋置18G套管針備用，應(yīng)用雙筒高壓注射器注入對比劑，患者取仰臥位，連接心電圖。

（1）對比劑注射方案:對比劑使用非離子對比劑碘海醇（350 mg I/mL，北陸藥業(yè)），總量70～75 mL，流速4～5 mL/s，然后以相同速度注入30 mL 0.9%氯化鈉液。

（2）掃描參數(shù):采用回顧性心電門控掃描，應(yīng)用管電流調(diào)制技術(shù)，監(jiān)測管電流350～450 mAs。應(yīng)用對比劑示蹤技術(shù)，選擇主動脈根部層面進行感興趣區(qū)CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值超過100 HU時，延遲3 s自動觸發(fā)掃描。掃描范圍自主動脈弓部至心臟膈面，單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時間約10～15 s。 管電壓100～120 kV，螺距0.2，矩陣512×512。

（3）重建參數(shù):按心動周期重建10個不同時相心臟容積數(shù)據(jù)（0～90%，間隔10%）。應(yīng)用iDose level4迭代算法，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm。

（4）圖像后處理:確定左心房容積最大（二尖瓣開放前）、最?。ǘ獍觋P(guān)閉時）的時相，進入Segmentation心功能分析軟件，確定二尖瓣環(huán)水平線，半自動勾勒左心房心內(nèi)膜，必要時在MPR上360°旋轉(zhuǎn)修改心內(nèi)膜描記曲線，得到左心房三維容積圖像（圖1～2）。左心耳和肺靜脈未包括在左心房容積計算之內(nèi)。兩名具有5年以上后處理經(jīng)驗的影像科醫(yī)生分別兩次測量左心房最大及最小容積，并計算LAEF。兩次測量需間隔7 d以上。最終結(jié)果為多次測量平均值。

（5）圖像采集:患者在冠狀動脈CTA檢查前1周內(nèi)，采用配有QLAB軟件的Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，X3-1探頭（頻率為1.4～2.8 MHz），進行圖像采集。所有患者取平臥位或左側(cè)臥位，連接心電圖，選定心尖四腔心切面最佳位置，采用全容積顯像方式，囑患者屏住呼吸，采集左心房三維數(shù)據(jù)。進入QLAB三維分析系統(tǒng)測量左心房容積，測量時以心尖四腔心切面與二腔心切面為基礎(chǔ)，半自動結(jié)合手動分別勾畫出左心房內(nèi)膜輪廓，得出左心房容積圖像（圖3）。左心房功能計算公式:LAEF=（LAVmax-LAVmin）/LAVmax×100%［7］。

3.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。采用ICC檢驗，同時利用ICC檢驗以及Bland-Outman方法，比較和觀察MDCT和RT-3DE在左心房容積及功能測值結(jié)果的一致性（ICC≤0.40提示重現(xiàn)性差，0.40＜ICC≤0.75提示重現(xiàn)性一般，ICC＞0.75提示重現(xiàn)性好）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 實時三維超聲心動圖測量左心房容積

結(jié) 果

1.132例患者，男性78例，女性54例，平均年齡（56±14.2）歲，平均心率（118±20.3）次/min，均成功完成冠狀動脈CTA檢查，并進行左心房功能測量，沒有并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓邮芷骄行Х派鋭┝繛椋?.32±0.74）mSv。132例患者冠狀動脈CTA檢查結(jié)果23例有冠心?。?8例為正常病例，81例為冠狀動脈粥樣硬化。MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者間及觀察者內(nèi)均具有高度重現(xiàn)性（ICC＞0.75），見表1～2。

表1 MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者間一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

表1 MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者間一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

項目 閱片者1 閱片者2 ICC值LAVmax/mL 45.32±9.11 48.58±9.63 0.898 LAVmin/mL 20.67±5.23 21.74±5.91 0.877 LAEF/% 54.39±6.01 55.25±7.10 0.923

表2 MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者內(nèi)一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

表2 MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者內(nèi)一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

項目 閱片者1（前） 閱片者1（后） ICC值 閱片者2（前） 閱片者2（后） ICC值LAVmax/mL 45.20±8.97 45.46±9.24 0.857 49.24±9.09 48.01±10.05 0.873 LAVmin/mL 20.44±5.15 21.08±5.56 0.899 22.41±6.43 20.97±5.08 0.884 LAEF/% 54.78±5.67 53.63±6.53 0.901 54.49±6.63 56.32±7.69 0.897

2.MDCT和RT-3DE左心房容積及功能測值結(jié)果MDCT和RT-3DE的LAVmax、LAVmin和LAEF測量值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。MDCT和RT-3DE左心房容積及功能測值結(jié)果一致性檢驗結(jié)果，MDCT和RT-3DE的LAVmax、LAVmin和LAEF測量具有高度重現(xiàn)性（ICC＞0.75）（表3）。

表3 132例患者MDCT和RT-3DE左心房容積及功能比較結(jié)果及一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

表3 132例患者MDCT和RT-3DE左心房容積及功能比較結(jié)果及一致性ICC檢驗分析結(jié)果（）

項目 MDCT RT-3DE ICC值 P值LAVmax/mL 46.47±9.23 45.13±8.14 0.813 0.27 LAVmin/mL 21.74±5.51 20.56±5.07 0.798 0.12 LAEF/% 54.43±6.32 54.90±4.87 0.857 0.78

3.利用Bland-Altman方法觀察MDCT和RT-3DE左心房容積及功能測值結(jié)果的一致性，位于95%置信區(qū)間之外的值，LAVmax有4.6%，LAVmin有6.8%（9/132），LAEF有7.6%（10/132），認為兩種方法具有較好的一致性（圖4）。

討 論

左心房大小是心血管疾病重要的危險分級指標(biāo)，對于心血管疾病的治療和預(yù)后評估具有重要意義［8］。單純測量左心房前后徑，不能滿足臨床治療需求，全面評估左心房的功能，測量LAVmax、LAVmin，計算LAEF，對于預(yù)測心功能不全，指導(dǎo)臨床治療以及評估預(yù)后具有重要作用［9］。

圖4 132例患者MDCT和RT-3DE左心房容積及功能Bland-Altman分析結(jié)果 A:左心房最大容積Bland-Altman分析結(jié)果；B:左心房最小容積Bland-Altman分析結(jié)果；C:左心房功能Bland-Altman分析結(jié)果

目前RT-3DE、CT、MRI均可用于評價左心房功能，但是由于CT的放射性、MRI的時效性，RT-3DE關(guān)于左心房容積和功能的研究相對較多，被認為是準(zhǔn)確、可行的檢查方法［10-11］。但是RT-3DE左心房容積成像是借助二維平面實現(xiàn)的，不是真實的左心房圖像［12］。近年來，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，新一代CT使患者檢查掃描的時間更短，接受的射線劑量更小，獲得的圖像信息更多。MDCT已經(jīng)成為各種心血管疾病臨床應(yīng)用的重要手段，但是目前關(guān)于MDCT在左心房功能評價的應(yīng)用研究仍較少。本研究132例心房顫動患者均成功進行冠狀動脈檢查同時進行左心房的容積和功能評估。MDCT測量的LAVmax、LAVmin值略高于RT-3DE，MDCT計算所得LAEF值略低于RT-3DE，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，心房顫動患者MDCT評估左心房容積及功能是可行的，參照RT-3DE，MDCT評估左心房的容積和功能的結(jié)果是準(zhǔn)確的。MDCT對左心房容積和功能測量值觀察者間及觀察者內(nèi)均具有高度一致性，顯示其具有較高的可重復(fù)性。

目前MDCT具有更高的時間分辨率，掃描更快，層厚更薄，能夠進行高心率心房顫動患者的冠狀動脈檢查，全期相檢查患者接受放射劑量僅為2～3.3mSv［13-14］。本研究患者接受平均有效放射劑量為（2.32±0.74）mSv，與上述文獻報道相近，患者接受很低的放射劑量。但是心房顫動患者冠狀動脈CTA檢查的目的如果僅是評價冠狀動脈，還是建議選擇前瞻門控掃描［15］。MDCT的后處理采用的是三維左心房容積成像，沒有任何的幾何假設(shè)，對左心房邊界的識別和描繪人為影響因素相對小，較RT-3DE更為準(zhǔn)確。MR可以提供優(yōu)良的空間及時間分辨率，可以任意平面重建，可以準(zhǔn)確地測量心動周期中左心房的容積和功能變化，被認為是評估心臟功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”［16-17］。但是MR掃描時間長，心房顫動患者可能會面臨更長時間的掃描，且不能有效評價冠狀動脈。MDCT在進行冠狀動脈檢查的同時，可以進行心臟形態(tài)和功能的評價，是RT-3DE或心臟MRI目前難于實現(xiàn)的。

本研究初步顯示了心房顫動患者MDCT冠狀動脈檢查同時評估左心房容積和功能有很好的前景。雖然目前的研究證實MDCT評估左心房的結(jié)果與RT-3DE或心臟MRI一致性良好［15，17-18］，但是MDCT的時間分辨率較RT-3DE和心臟MR電影低。雖然低時間分辨率可以在心動周期的等容舒張期和收縮期進行評估，但射血分數(shù)的準(zhǔn)確性下降。心房顫動導(dǎo)致的運動偽影也會影響測量，使結(jié)果高估或低估。另外，本研究均是進行冠狀動脈檢查的患者，大部分患者存在冠狀動脈病變，常同時存在高血壓因素，可能導(dǎo)致LAEF值偏高。由于MDCT掃描存在放射性，單獨進行左心房功能評價不會作為首選的檢查手段。隨著CT時間分辨率的進一步提高，應(yīng)用MDCT的“一站式”心臟檢查能全面準(zhǔn)確地評估冠狀動脈及心臟功能，可以為臨床提供更多的信息。