安 婷 鮑巧玲

急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST-segment elevation myocardial infarction，ANSTEMI）是臨床常見的缺血性心臟病，隨著經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的廣泛普及病死率已明顯下降［1-2］，但心力衰竭（heart failure，HF）發(fā)生率仍然較高，是預后不良的重要危險因素［3］。地爾硫卓屬于抗心肌缺血藥物，能夠有效抑制冠狀動脈微血管血栓形成，保護血管內皮功能、擴張冠狀動脈、減少心肌缺血而改善ANSTEMI預后［4］。但地爾硫卓具有負性頻率、傳導和負性肌力作用，部分研究認為其不適合ANSTEMI合并心力衰竭病例［5］。也有學者認為地爾硫卓能夠抑制交感神經興奮性，提高迷走神經的興奮性，達到控制心率、提高心肌細胞電穩(wěn)定性及室顫域的目的，對非嚴重左心室功能不全者可以適度使用［6］，但國內缺乏相關的臨床研究。本研究選擇部分ANSTEMI合并心力衰竭患者進行地爾硫卓治療，探究其有效性及安全性。

資料與方法

1.一般資料 選擇2016年2月至2017年10月，在我院就診的ANSTEMI合并心力衰竭患者，①年齡40～80歲，性別不限；②符合2015年歐洲心臟病學會非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南［7］和2016年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診治指南的診斷標準［8］，并經心電圖檢查、冠狀動脈造影證實；③均接受急診PCI術，心力衰竭Killip分級Ⅱ～Ⅲ級。排除ST段抬高型心肌梗死、合并嚴重肝腎功能損傷、患有心源性休克及合并心肌梗死機械并發(fā)癥和對地爾硫卓、造影劑過敏患者。符合入組標準的患者84例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為研究組和對照組各42例，兩組年齡、性別、病程資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

2.方法 入院后，兩組均給予吸氧、心電監(jiān)測、抗凝、抗血小板凝集、利尿、擴血管、糾正水電解質、糾酸等基礎治療，個體化常規(guī)使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、螺內酯、鈣離子拮抗劑等改善血壓、心功能等，并采用抗心律失常藥物、電除顫等方法治療抗心律失常，必要時可使用起搏器置入治療。PCI術后對照組在常規(guī)治療的基礎上給予硝酸甘油（北京益民藥業(yè)生產，批號:XB0547）10 mg與0.9%氯化鈉液50 mL混合靜脈滴注，連續(xù)給藥48 h，后續(xù)根據(jù)患者血壓及心功能情況間斷給藥。研究組則在常規(guī)治療的基礎上給予地爾硫卓（田邊三菱制藥株式會社生產，國藥準字:J20160015）50 mg與0.9%氯化鈉液50 mL混合，以1～5μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，后續(xù)根據(jù)患者癥狀及心功能情況調整劑量。兩組均治療7 d，治療過程中禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥。

表1 兩組人口學及病情資料組間比較［，n（%）］

表1 兩組人口學及病情資料組間比較［，n（%）］

項目 研究組（n=42）對照組（n=42） t/χ2 P值年齡/歲 71.42±7.54 72.05±7.52 1.173 0.435性別（男/女） 23/19 22/20 0.048 0.827合并疾病高血壓病 18（42.9） 25（59.5） 2.335 0.127糖尿病 22（52.4） 19（45.2） 0.429 0.513高脂血癥 8（19.1） 6（14.2） 0.343 0.558 Killip分級 1.191 0.275Ⅱ級 19（45.2） 24（57.1）Ⅲ級 23（54.8） 18（42.9）術前TIMI分級 0.474 0.491 0級 29（69.1） 26（61.9）1～2級 13（31.0） 16（38.1）術后TIMI分級 0.747 0.688 0級 0 0 1級 2 1 2級 4 6 3級 36 35

3.指標觀察 所有患者均于晨起空腹抽取靜脈血5 mL，經2 000 r/min離心15 min，取上層血清，于-70℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，Elisa） 測 定 血 漿NT-proBNP水平，試劑盒購于北京科盈美生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行檢測。采用TEB無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)（購于用美國ANALOGIC公司），檢測SBP、DBP、HR、PaO2。 采用超聲心電圖檢查，測定LVEF、LVEDV等指標。觀察兩組患者治療前后者SBP、DBP、HR、PaO2、LVEF、LVEDV等指標及NT-ProBNP水平變化，并記錄兩組患者臨床療效及不良反應發(fā)生情況。

4.療效評定標準［9］臨床將療效分為三種，分別為顯效，有效，無效。顯效:臨床癥狀明顯改善，體征消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少75%以上，心電圖檢查顯示正常；有效:臨床癥狀基本改善，體征部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少50%～75%以上，心電圖檢查顯示無明顯變化；無效:臨床癥狀和體征無明顯改善，心絞痛無明顯緩解或加重，心電圖檢查顯示無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5.隨訪 治療后，隨訪1個月，觀察患者不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況。

6.統(tǒng)計學方法 采用SPSS.20對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組總有效率比較 研究組和對照組總有效率分別為88.1%和57.1%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.118，P=0.001，表2）。

表2 兩組總有效率比較［n（%）］

2.兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較治療后3 d，研究組SBP、DBP、HR低于對照組，而PaO2高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

3.兩組患者治療前后LVEF、LVEDV、NTProBNP比較 治療后7 d，研究組NT-ProBNP、LVEDD低于對照組，而LVEF高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

4.兩組不良反應比較 治療過程中，研究組有2（4.8%）例低血壓，1（2.4%）例頭痛，不良反應發(fā)生率為7.1%（3/42），對照組有2（4.8%）例頭痛，不良反應發(fā)生率為4.7%（2/42），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.213，P=0.645）。

表4 兩組患者治療前后超聲心動圖參數(shù)及NT-ProBNP比較（）

表4 兩組患者治療前后超聲心動圖參數(shù)及NT-ProBNP比較（）

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，*#P＜0.05

組別 LVEF/% LVEDV/mL NT-ProBNP/（ng/L）對照組治療前 48.27±6.94 150.21±24.65 5465.74±824.62治療后3 d 53.46±7.85*138.72±17.28*3240.87±489.25*研究組治療前 48.41±7.02 150.65±24.92 5524.17±826.71治療后3 d 57.24±9.36*# 129.46±13.74*# 2890.42±278.54*#

5.兩組MACE發(fā)生率比較 隨訪1個月內，研究組有1（2.38%）例惡性心律失常，1例（2.4%）心源性猝死，2（4.8%）心絞痛，對照組有4例（9.5%）惡性心律失常，3例（7.1%）心源性猝死，4例（9.5%）心絞痛，研究組MACE發(fā)生率為9.5%（4/42）較對照組26.2%（11/42）低，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.977，P=0.046）。

討 論

ANSTEMI是臨床常見的急性冠狀動脈綜合征，由于心肌細胞長時間缺血缺氧，心肌收縮功能受損而出現(xiàn)心功能不全［10］。心力衰竭是其嚴重的并發(fā)癥之一，心臟負荷增加及冠狀動脈血供降低的矛盾進一步加重，病死率極高［11］。目前臨床多給予抗凝、利尿、擴血管等常規(guī)治療，如果不能有效抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)激活，療效通常不佳［12］。地爾硫卓是一種非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可選擇性作用于細胞的L型鈣離子通道α1亞單位，具有良好的心肌保護作用［13］。地爾硫卓還能夠抑制交感神經的興奮性，提高迷走神經的興奮性，提高心肌細胞電穩(wěn)定性及心室顫動域，達到糾正血流動力學的作用。

本研究結果提示，地爾硫卓治療后患者SBP、DBP、HR、PaO2顯著降低且低于經常規(guī)治療患者，說明地爾硫卓能夠有效降低患者血壓和心率，與地爾硫卓可抑制交感神經、擴張血管、降低竇房結自律性和傳導速度有關，進而達到降低心臟負荷和心肌耗氧量，提高動脈血壓分氧。NT-ProBNP是心肌細胞為彌補心肌收縮無力而增大時，經心室壁經主動牽拉，由心室肌細胞分泌的一種化學物質［14］，可反映心肌細胞容量負荷和壓力負荷的大小，常用作心力衰竭病情的評定指標［15］。本研究中，治療后7 d研究組NT-ProBNP水平顯著低于對照組，可能與地爾硫卓能夠擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流灌注有關，間接反映地爾硫卓較硝酸甘油更能改善患者心功能。

表3 兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較（）

表3 兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較（）

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，*#P＜0.05

組別 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/min） PaO2/mmHg對照組治療前 150.74±14.26 87.34±9.23 86.24±7.62 70.25±4.34治療后3 d 120.35±9.84* 72.52±7.28* 79.74±5.27* 81.47±6.29*研究組治療前 151.23±14.41 86.26±9.14 86.52±7.64 70.84±4.42治療后3 d 107.42±7.25*# 63.47±6.21*# 72.33±2.36*# 90.65±7.36*#

也有研究認為［16］，地爾硫卓具有負性肌力作用，不能用于心力衰竭急性期患者。但筆者認為地爾硫卓通過擴張血管降低后負荷的作用大于其負性肌力效應，在急性期適量使用有助于改善臨床預后［6］，不過嚴重的心力衰竭（Killip分級-Ⅳ級）是否適用有待進一步研究。負性肌力作用還可以誘發(fā)心絞痛、低血壓、心律失常等并發(fā)癥，在治療過程中研究組出現(xiàn)兩例低血壓，1例頭痛，而對照組僅出現(xiàn)兩例頭痛，但在隨訪1個月內，研究組惡性心律失常、心絞痛、心源性猝死等MACE發(fā)生率顯著低于對照組，可能與地爾硫卓治療后患者血管擴張、肺循環(huán)淤血減輕及心功能的改善抵消了部分負性肌力。本研究為單中心研究，并存在樣本量較少，隨訪時間短等不足，后續(xù)應擴大樣本量，長時間隨訪進一步證實。

綜上所述，地爾硫卓能有效改善ANSTEMI合并心力衰竭患者心功能，降低MACE發(fā)生率，且安全性高。