索 旻 聶紹平 艾 輝 王曉 王 梅 王春梅 闕斌

冠狀動脈鈣化（coronary artery calcium，CAC）病變常存在于冠狀動脈粥樣硬化斑塊處，并參與動脈粥樣硬化病理過程的始終［1］。隨著年齡增長，CAC呈增加趨勢［2］，冠狀動脈疾病死亡率比無鈣化者高2.2倍［3］。CAC還增加了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難度，其并發(fā)癥及主要不良心血管事件的發(fā)生率較高。20世紀(jì)80年代早期David發(fā)明了經(jīng)冠狀動脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA），是當(dāng)前處理重度鈣化病變的重要手段之一。目前RA聯(lián)合藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）置入對重度CAC的患者具有良好的手術(shù)即刻效果，已被研究證實［4］，但RA+PCI術(shù)后患者在復(fù)查及隨訪時會出現(xiàn)胸痛癥狀，對于此類患者預(yù)后研究較少。本研究通過對RA+PCI術(shù)后患者的基線資料及隨訪情況分析研究，探討其再發(fā)胸痛相關(guān)影響因素，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

資料與方法

1.入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究為隊列研究，納入安貞醫(yī)院2013年至2016年，在我院患者127例，男性97例（76.4%），女性30例（23.4%）。經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化病變，PCI術(shù)前，患者同意接受對斑塊實施旋磨處理，經(jīng)過RA聯(lián)合PCI術(shù)成功，且術(shù)后規(guī)律復(fù)診。排除需要處理非靶血管病變相關(guān)血管患者，未正規(guī)服用冠心病二級預(yù)防藥物及既往吸煙史，術(shù)后未戒煙患者，手術(shù)出院后發(fā)現(xiàn)癌癥、肝腎衰竭、腦出血等一系列與手術(shù)不相關(guān)的嚴(yán)重疾病。

2.方法 （1）收集患者的臨床資料，包括:患者的基本個人信息（姓名，性別，年齡，籍貫，民族，職業(yè)及聯(lián)系方式等）、飲酒及吸煙情況、既往疾病史［高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周血管疾病、急性心肌梗死、PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、缺血性卒中及心力衰竭等］、家族疾病史等基本項目。實驗室指標(biāo)，包括入院時血常規(guī)及生化等檢查指標(biāo)（如既往史、基礎(chǔ)疾病、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)及CFK、CFK-MB、cTnI等指標(biāo)）。

（2）記錄冠狀動脈病變的情況，包括手術(shù)策略等，包括:靶血管、病變特點、旋磨頭直徑、術(shù)中球囊使用策略、支架數(shù)量、支架直徑及支架長度等。

（3）平均隨訪時間410 d（中位數(shù)）。記錄復(fù)查/隨訪時間或事件發(fā)生時間。主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）定義包括:心血管病死亡、急性心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)再次PCI術(shù)、再發(fā)胸痛（隨訪期間患者自訴再發(fā)胸痛癥狀，性質(zhì)與術(shù)前類似，持續(xù)時間不超過30 min，藥物及休息可緩解）。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用卡方檢驗。運(yùn)用Cox生存分析分析相對危險。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

復(fù)查期間再發(fā)胸痛癥狀53例（41.7%）。將復(fù)查期間再發(fā)胸痛癥狀為陽性組（53例），其余為陰性組（74例）。83例（65.4%）患者接受造影復(fù)查或CTA，陽性組45例:（84.9%）（12例僅行冠狀動脈CTA），結(jié)果6例（4.7%）冠狀動脈造影示靶血管再狹窄（狹窄＞50%），其中5例（3.9%）再次接受PCI治療（狹窄＞80%）。1例（0.8%）術(shù)后2.2年因心臟驟停而死亡。陰性組:38例（51.4%）（30例僅行冠狀動脈CTA），結(jié)果均無50%以上狹窄。

1.入選病例的一般情況 本研究納入兩組患者入院后臨床基線資料分析，在性別、年齡、既往病史及危險因素各項指標(biāo)中兩組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.實驗室檢查 陽性組血清總蛋白（total protein，TP）［（70.09±5.40）vs.（66.73±5.86）g/L，t=3.345，P=0.001］、 白 蛋 白 （albumin，ALB）［（42.68±3.48）vs.（40.77±3.91）g/L，t=2.899，P=0.004］的指標(biāo)顯著高于陰性組；Na+［（138.90±3.81）vs.（140.56±2.90）mmol/L，t=-2.679，P=0.009］的指標(biāo)低于陰性組。其余各項指標(biāo)如在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較［，n（%）］

表1 兩組患者的臨床基線資料比較［，n（%）］

項目 總體（n=127） 陽性（n=53） 陰性（n=74） χ2/t值 P值性別/男性 97（76.4） 45（84.9） 52（70.3） 3.666 0.056年齡/歲 65.53±8.63 63.89±7.89 66.71±8.99 -1.877 0.063心肌梗死史 30（23.6） 11（20.8） 19（25.7） 0.414 0.520既往PCI 16（12.6） 9（17.0） 7（9.5） 1.587 0.208腦血管 17（13.4） 6（11.3） 11（14.9） 0.335 0.563糖尿病 52（40.9） 25（47.2） 27（36.5） 1.458 0.227高血壓 83（65.4） 34（64.2） 19（25.7） 0.058 0.809腎病 6（4.8） 3（5.7） 3（4.1） 0.177 0.674吸煙史 65（51.2） 28（52.8） 37（50.0） 0.099 0.587

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較（）

項目 總體（n=127） 陽性（n=53） 陰性（n=74） χ2/t值 P值cTnI/（μg/L） 0.58±2.31 0.50±2.55 0.64±2.12 -0.328 0.744 CK/（U/L） 115.00±85.91 108.92±55.37 119.34±102.51 -0.737 0.463 CK-MB/（μg/L） 3.31±6.90 2.30±3.28 4.04±8.56 -1.402 0.163 ALT/（U/L） 27.43±27.55 24.98±14.39 29.19±33.99 -0.953 0.343 TP/（g/L） 68.13±5.89 70.09±5.40 66.73±5.86 3.345 0.001 ALB/（g/L） 41.57±3.84 42.68±3.48 40.77±3.91 2.899 0.004 UREA/（mmol/L） 6.18±2.91 6.48±3.39 5.97±2.51 0.931 0.354 CREA/（μmol/L） 82.50±37.48 84.46±22.85 81.10±45.25 0.549 0.584 UA/（μmol/L） 347.67±93.92 353.55±87.58 343.46±98.58 0.607 0.545 GLU/（mmol/L） 8.47±4.88 8.80±4.63 8.23±4.40 0.706 0.482 TG/（mmol/L） 1.45±0.68 1.45±0.53 1.46±0.77 -0.084 0.933 TCHO/（mmol/L） 3.88±0.92 3.91±0.77 3.86±1.02 0.320 0.749 HDL-C/（mmol/L） 1.03±0.22 1.03±0.23 1.03±0.22 0.022 0.982 LDL-C/（mmol/L） 2.31±0.80 2.39±0.69 2.26±0.86 0.921 0.359 hs-CRP/（mg/L） 3.87±7.18 2.53±5.38 4.83±8.13 -0.179 0.075 Na/（mmol/L） 139.86±3.40 138.90±3.81 140.56±2.90 -2.679 0.009 K/（mmol/L） 4.20±0.41 4.20±0.42 4.19±0.41 0.195 0.846 CL/（mmol/L） 104.18±3.87 103.60±4.13 104.59±3.65 -1.390 0.167

表3 兩組患者手術(shù)情況比較［，n（%）］

表3 兩組患者手術(shù)情況比較［，n（%）］

項目 總體（n=127） 陽性（n=53） 陰性（n=74） χ2/t值 P值靶血管LAD 90（70.9） 29（32.2） 61（67.8） 11.490 0.001 LCX 10（7.9） 8（80.0） 2（20.0） 6.537 0.011 RCA 27（21.2） 16（59.3） 11（40.7） 4.332 0.037病變特點開口病變 13（10.2） 8（61.5） 5（38.5） 2.256 0.133分叉病變 75（59.1） 28（37.3） 47（62.7） 1.701 0.192扭曲病變 22（17.3） 6（27.3） 16（72.7） 2.393 0.122鈣化病變 105（82.7） 47（44.8） 58（55.2） 1.882 0.170旋磨頭/mm 1.61±0.22 1.58±0.25 1.63±0.19 -1.359 0.177切割球囊 75（59.1） 22（29.3） 53（70.7） 11.581 0.001支架數(shù)量/個 1.89±0.78 1.87±0.86 1.91±0.73 -0.259 0.796平均支架直徑/mm 2.92±0.49 2.89±0.43 2.93±0.53 -0.460 0.647支架總長度/mm 51.09±22.25 50.62±26.61 51.43±18.70 -0.201 0.841

3.PCI相關(guān)指標(biāo)比較 兩組數(shù)據(jù)在PCI相關(guān)方面比較，陽性組靶血管為左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）低于陰性組（32.2%vs.67.8%，χ2=11.490，P=0.001）；左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）（80.0%vs.20.0%，χ2=6.537，P=0.011）及右冠狀動脈（right coronary artery，RCA） （59.3% vs.40.7%，χ2=4.332，P=0.037）陽性組高于陰性組。切割球囊使用率陽性組（29.3%vs.70.7%，χ2=11.581，P=0.001）低于陰性組。其余各項指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

4.生存分析 進(jìn)行多因素Cox回歸分析，靶血管為LAD（OR=0.250，95%CI:0.131～0.478，P＜0.001）及使用切割球囊（OR=0.292，95%CI:0.147～0.579，P＜0.001），對減少再發(fā)癥狀，且獨(dú)立于年齡、性別及相關(guān)既往史（表4）。

表4 多因素COX回歸分析

討 論

冠狀動脈重度鈣化病變是PCI治療中支架膨脹不良的重要原因，且增加不良事件的發(fā)生。經(jīng)RA術(shù)是預(yù)處理重度鈣化病變后可以增加器械和支架運(yùn)送成功率以及手術(shù)即刻成功率。Rainer等［6］在旋磨術(shù)、支架術(shù)及旋磨聯(lián)合支架術(shù)治療較大冠狀動脈血管（直徑＞3.0 mm）的鈣化病變比較研究中認(rèn)為，旋磨消蝕斑塊后置入支架優(yōu)于旋磨后球囊擴(kuò)張及單獨(dú)的支架，其最終的最小管腔直徑較大，獲得較好的即刻效果及最低的殘余狹窄。9個月的隨訪資料表明，旋磨聯(lián)合支架術(shù)的無事件生存率最高（85.4%），無靶病變再血管化的生存率也最高（85.4%）。而鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)后再置入支架可降低再狹窄率［7］。本研究人群，在復(fù)查期間嚴(yán)重MACE事件有6例（4.7%），旋磨+PCI術(shù)對處理冠狀動脈重度鈣化病變是安全有效的。

目前對PCI術(shù)后胸痛的研究將其分為缺血性與非缺血性兩大類，缺血性胸痛常見于:支架內(nèi)血栓形成、邊支閉塞、慢血流或無復(fù)流、非完全血運(yùn)重建、心律失常及支架內(nèi)再狹窄，非缺血性胸痛主要見于支架牽張、支架耐受不良、精神因素及其他原因。RA術(shù)由于其處理病變復(fù)雜、手術(shù)難度大及旋磨后產(chǎn)生碎屑等問題，可能會增加微循環(huán)障礙、支架牽張、支架耐受不良及精神心理因素等胸痛事件的發(fā)生。

本研究127例RA聯(lián)合PCI治療患者，53例再發(fā)胸痛病例與74例陰性病例基本臨床資料顯示，兩組間于性別、年齡、既往心梗病史、既往PCI史、腦血管史、糖尿病、高血壓、心律失常、腎臟疾病、吸煙史等方面結(jié)果無明顯差異。陽性患者的TP、ALB高于陰性組，與現(xiàn)有研究結(jié)果類似［8-9］，其機(jī)制可能與TP組份及白蛋白參與炎癥反應(yīng)的激活有關(guān)；血清鈉的指標(biāo)低于陰性組，有研究表明，血清鈉濃度與冠狀動脈粥樣硬化患者的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率呈負(fù)相關(guān)［10-11］。有研究發(fā)現(xiàn)血鈉水平降低，直接或間接作用于動脈硬化的病理生理過程［12］。但大量研究證實鈉的大量攝入會增加心血管病風(fēng)險［13-14］，但其相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步明確。

冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的靶血管、病變特點及手術(shù)策略是決定和影響PCI以及血管重建效果的重要因素［15］。我們的研究結(jié)果表明，靶血管為LAD病變的手術(shù)比例在靶血管病變里占70.9%，遠(yuǎn)高于其他靶血管病變，但其胸痛事件發(fā)生率明顯低于其他血管病變，可能與LAD解剖結(jié)構(gòu)相對長直，而LCX及RCA結(jié)構(gòu)較迂曲，故LAD病變患者在進(jìn)行旋磨+PCI術(shù)后反應(yīng)較好，對靶血管為LCX及RCA病變的患者，考慮在旋磨術(shù)后適當(dāng)調(diào)整藥物（如硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑等可使癥狀得到一定的緩解）并加以關(guān)注適當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)以改善術(shù)后再發(fā)胸痛癥狀。

本研究顯示，應(yīng)用RA聯(lián)合切割球囊的手術(shù)策略，其預(yù)后優(yōu)于未聯(lián)合切割球囊。有研究顯示，切割球囊用于重度鈣化病變治療，可以有效的裂解鈣化環(huán)，增加即刻管腔獲得［16］，輔助支架良好膨脹［5，17］，可以獲得更好的即刻管腔獲得面積及預(yù)后。Karvouni等［19］對37例鈣化病變患者予切割球囊擴(kuò)張，對比單純球囊擴(kuò)張急性管腔增益差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Tang等［5］將92例嚴(yán)重鈣化病例，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用IVUS評價即時療效，隨訪6個月，切割球囊組置入支架后急性管腔增益比普通球囊組即時管腔更顯著。該研究提示病變應(yīng)用切割球囊是安全有效的，且具有較好的預(yù)后。應(yīng)用RA聯(lián)合切割球囊的手術(shù)策略，其再狹窄發(fā)生率顯著低于單純旋磨組［16］。更好的支架貼壁及管腔獲得，可能是預(yù)后癥狀改善的有利因素。

總之，重度冠狀動脈鈣化病變，經(jīng)RA聯(lián)合PCI治療中，患者基線TP、ALB較高及Na較低的患者術(shù)后隨訪需加強(qiáng)關(guān)注，靶血管為LAD病變的患者及旋磨聯(lián)合使用切割球囊的手術(shù)策略對再發(fā)癥狀起到保護(hù)作用，且獨(dú)立于年齡、性別及相關(guān)既往史。

當(dāng)然，我們的研究仍有一些不足:①我們的研究為觀察性研究，選擇偏倚是無法完全排除的。②在大多數(shù)情況下，隨訪的信息是根據(jù)患者的自我報告，這可能會導(dǎo)致過高或過低估計的終點事件。③由于本研究為單中心資料，且重度鈣化病變行PCI操作難度極大，收集的樣本量有限。期望將來有更大樣本多中心研究以證實。