汪國忠 趙全明 陳青 張曉霞 田磊 吳小凡

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 后患者的合理住院觀察時(shí)間（length of stay，LOS）一直缺乏一致的推薦意見。盡管既往部分歐美國家的研究［1-5］表明，成功進(jìn)行PCI治療后，患者早期出院在降低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)并不影響患者的預(yù)后。由于這些研究者所面臨的醫(yī)療環(huán)境與我國明顯不同，且患者篩選標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)［6］，因而這一推薦意見并未得到我國心血管醫(yī)師的廣泛采納和應(yīng)用。近年來，隨著各種器械進(jìn)步和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，愈來愈多擇期PCI患者PCI治療后得以早期出院（＜24 h）。但對(duì)于非ST段抬高心肌梗死 （non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）等高?；颊撸瑩?dān)心過早出院會(huì)對(duì)患者帶來安全隱患［7-8］，仍常規(guī)要求患者PCI術(shù)后觀察3～5 d后出院。目前對(duì)于NSTEMI患者PCI治療后能否早期出院仍存在較大爭議，而關(guān)于NSTEMI患者PCI術(shù)后早期出院的研究較少［9］，本文將通過比較NSTEMI患者成功PCI治療后早期出院與常規(guī)時(shí)間出院患者近期不良事件發(fā)生率，以期評(píng)估NSTEMI患者PCI后早期出院的安全性及可行性。

資料與方法

1.研究對(duì)象 對(duì)我院數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，2015年3月至2017年6月間共有2 551例患者診斷為NSTEMI，其中2 108例（82.6%）患者在院期間進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，而1 916例（75.1%）患者進(jìn)行了PCI治療。對(duì)每例接受PCI治療患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療相關(guān)影像進(jìn)行回顧分析。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行成功PCI治療的NSTEMI患者，無并發(fā)癥PCI標(biāo)準(zhǔn):無入路血管大出血；無血管閉塞；無長時(shí)段無復(fù)流；無圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；無持續(xù)的房性及室性心律失常；無持續(xù)存在明顯的血管夾層；無重要邊支血管受累；無動(dòng)脈穿孔；無持續(xù)或再發(fā)的胸痛；無明顯心電圖變化。排除標(biāo)準(zhǔn):①因血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定而需要緊急PCI治療（83例）；②PCI術(shù)中需行機(jī)械支持的患者（32例）；③不符合成功PCI標(biāo)準(zhǔn)的患者（171例），以上患者在PCI術(shù)后進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)護(hù)治療，住院時(shí)間均超過1周。最終1 424例患者納入本研究，其中432例患者PCI術(shù)后被安排早期（＜24 h）出院，另992例患者PCI術(shù)后2～3 d出院。所有患者均簽署了臨床數(shù)據(jù)可被進(jìn)行分析整理的同意書。

2.PCI治療 所有患者在進(jìn)入導(dǎo)管室前均接受了充分的口服抗血小板治療，其包括阿司匹林300 mg、波立維300～600 mg或倍林達(dá)180 mg。經(jīng)橈動(dòng)脈入路被作為首選，如橈動(dòng)脈入路失敗，可改行股動(dòng)脈入路。動(dòng)脈鞘管置入后，經(jīng)動(dòng)脈鞘管推注5 000 U肝素，需行PCI治療時(shí)可依據(jù)100 U/kg補(bǔ)充肝素。

橈動(dòng)脈入路患者PCI完成后即刻拔除動(dòng)脈鞘管，局部加壓器加壓4～6 h后撤除。股動(dòng)脈入路患者常規(guī)采用專用血管封堵器封堵，局部加壓包扎6～8 h后下地活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)予以水化治療12 h，常規(guī)采集術(shù)后即刻及出院前心電圖。如術(shù)后患者未訴胸痛不適，無明顯心電圖改變及入路血管并發(fā)癥等，術(shù)者決定患者出院時(shí)機(jī)。早期出院組為術(shù)后24 h內(nèi)出院，而常規(guī)組術(shù)后觀察2～3 d出院?；颊叱鲈汉笕缬胁贿m可與術(shù)者電話聯(lián)系，必要時(shí)安排診室復(fù)診。要求所有患者術(shù)后30 d診室復(fù)診，如未按期復(fù)診，則行電話隨診。

3.研究終點(diǎn)事件 本研究觀察終點(diǎn)事件為術(shù)后復(fù)合不良事件發(fā)生率，其包括不良心腦血管不良事件及入路血管并發(fā)癥。其中不良心腦血管不良事件包括死亡、腦卒中、再發(fā)心肌梗死、支架血栓等，再發(fā)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者再發(fā)嚴(yán)重胸痛、胸悶，合并再次心肌標(biāo)記物升高及相應(yīng)的心電圖變化。入路血管并發(fā)癥包括血腫、出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比，比較采用χ2檢查。為降低兩組之間選擇性偏倚，對(duì)兩組進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配，首先進(jìn)行Logistic回歸分析，得出樣本傾向評(píng)分值，然后采用1∶1最臨近配對(duì)，卡鉗值設(shè)為0.01，最后Han-sen and Bowers平衡檢驗(yàn)，明確匹配后兩組基線參數(shù)具有良好平衡性。預(yù)后隨訪統(tǒng)計(jì)無事件生存率采用Kaplan-Meier生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者的臨床特征比較見表1。

表1 配對(duì)前兩組基線臨床特征比較［s，n（%）］

表1 配對(duì)前兩組基線臨床特征比較［s，n（%）］

注:LM:左主干；LAD:左前降支；LCX:左回旋支；RCA:右側(cè)冠狀動(dòng)脈

項(xiàng)目 早期出院組（n=432）常規(guī)出院組（n=992） P值年齡/歲 68±11 67±13 0.16男性 280（64.7） 653（65.8） 0.72糖尿病 172（39.7） 404（40.7） 0.77高血壓 270（62.4） 605（61.0） 0.59吸煙 137（31.8） 386（38.9） 0.04高脂血癥 270（62.4） 659（64.4） 0.16既往心肌梗死 30（6.9） 62（6.3） 0.64既往PCI 52（12.1） 116（11.7） 0.86既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 5（1.2） 8（0.8） 0.55腎功能不全 27（6.3） 62（6.6） 1.0 LVEF/% 43±11 45±13 0.01 LVEF＜40% 38（21.9） 54（19.8） 0.03肌鈣蛋白峰值/（μg/L） 16.45±1.52 15.58±1.46 0.00 hs-CRP/（mg/L） 22.8±3.3 23.4±3.6 0.00 BNP/（ng/L） 232±24 268±33 0.00橈動(dòng)脈入路 387（89.5） 827（83.4） 0.00靶血管LM 8（1.9） 21（2.1） 0.94 LAD 145（33.6） 351（35.4）LCX 108（25.0） 249（25.1）RCA 170（39.3） 369（37.2）橋血管 1（0.2） 2（0.2）病變類型A 81（18.7） 186（18.8） 0.91 B1 52（12.1） 128（12.9）B2 167（38.7） 365（36.7）C 132（30.5） 313（31.6）多支病變 91（21.1） 218（22.0） 0.73多支病變干預(yù) 83（19.2） 188（18.9） 1.00多個(gè)病變干預(yù) 124（28.7） 287（28.9） 0.94支架長度/mm 24.1±7.3 19.7±6.8≥2支架 188（43.5） 360（36.3） 0.01病變累及邊支 99（23.0） 249（25.1） 0.38鈣化病變 121（28） 272（27.4） 0.85完全閉塞病變 96（22.2） 229（23.1） 0.78 IIb/IIIa抑制劑的應(yīng)用 135（31.1） 317（32.0） 0.80

相對(duì)于常規(guī)出院組，早期出院組患者吸煙率較低（38.9% vs.31.8%，P=0.004）；早期出院組LVEF明顯低于常規(guī)出院組［（43±11）% vs.（45±13）%，P=0.01］，且早期出院組中LVEF低于40%的患者高于常規(guī)出院組 （21.9% vs.19.8%，P=0.03）。相應(yīng)的早期出院組的BNP及TnI值均高于常規(guī)出院組，分別為［（232±24）vs.（268±33）ng/L，P=0.00； （16.45±1.52）vs.（15.58±1.46）ng/L，P=0.00］。相較于對(duì)照組，在早期出院組，更多的選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（87.3% vs.83.4%，P=0.00）。此外，早期出院組患者中置入2個(gè)以上支架的患者明顯高于對(duì)照組（39% vs.36%，P=0.01）。在進(jìn)行傾向評(píng)分配對(duì)處理后，兩組上述差異消失（表2）。

表2 配對(duì)后兩組基線臨床特征比較［，n（%）］

表2 配對(duì)后兩組基線臨床特征比較［，n（%）］

項(xiàng)目 早期出院組（n=432）常規(guī)出院組（n=432） P值年齡/歲 68±11 67±13 0.22男性 280（64.7） 276（63.9） 0.89糖尿病 172（39.7） 174（40.3） 0.94高血壓 270（62.4） 272（63.0） 0.95吸煙 137（31.8） 135（31.3） 0.94高脂血癥 270（62.4） 276（63.8） 0.94既往心肌梗死 30（6.9） 28（6.5） 0.89既往PCI 52（12.1） 55（12.7） 0.84既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 5（1.2） 4（0.9） 1.00腎功能不全 27（6.3） 30（6.9） 0.78 LVEF/% 43±11 42±8 0.13 LVEF＜40% 38（21.9） 38（21.9） 1.00肌鈣蛋白峰值/（μg/L） 16.45±1.52 16.28±1.82 0.14 hs-CRP/（mg/L） 22.8±3.3 22.9±3.1 0.64 BNP/（ng/L） 232±24 235±23 0.06橈動(dòng)脈入路 387（89.5） 376（87.0） 0.29靶血管LM 8（1.9） 9（2.1） 0.99 LAD 145（33.6） 143（33.1）LCX 108（25.0） 110（25.0）RCA 170（39.3） 169（39.1）橋血管 1（0.2） 1（0.2）病變類型A 81（18.7） 83（19.3） 0.99 B1 52（12.1） 55（12.7）B2 167（38.7） 164（37.9）C 132（30.5） 130（30.1）多支病變 91（21.1） 93（21.5） 0.93多支病變干預(yù) 83（19.2） 78（18.1） 0.73多個(gè)病變干預(yù) 124（28.7） 122（28.2） 0.94支架長度/mm 24.1±7.3 24.2±8.1 0.85≥2支架 188（43.5） 173（40.0） 0.33病變累及邊支 99（23.0） 93（21.5） 0.94鈣化病變 121（28） 118（27.3） 0.88完全閉塞病變 96（22.2） 98（22.7） 0.94 IIb/IIIa抑制劑的應(yīng)用 135（31.1） 138（31.9） 0.88

兩組間術(shù)后住院經(jīng)費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（483.2±24.5）vs.（876.3±36.3）元，P=0.01］，即使在進(jìn)行傾向評(píng)分配對(duì)處理后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（483.2±24.5）vs.（843.3±39.6）元，P=0.01］。

2.在30 d隨訪期內(nèi)，早期出院組中有3例患者死亡，而對(duì)照組中出現(xiàn)7例患者死亡（0.7% vs.0.7%，P=1.0）。兩組之間不良心腦血管事件發(fā)生率、支架血栓發(fā)生率及出血發(fā)生率均無明顯差別（表3）。但常規(guī)出院組復(fù)合不良事件發(fā)生率略高于早期出院組，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.6% vs.8.6%，P=0.09），造成這種差異的主要原因是入路血管并發(fā)癥發(fā)生率的差別所致，兩組入路血管并發(fā)癥分別為（7.8%vs.5.6%，P=0.15）。經(jīng)傾向評(píng)分配對(duì)校正后，兩組不良事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

3.兩組校正前、后無事件生存曲線 傾向評(píng)分配對(duì)前，早期出院組及常規(guī)出院組30 d無臨床不良事件Kaplan-Meier生存曲線，Log-rank生存分析發(fā)現(xiàn)，兩組間無事件生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.69）。

表3 傾向評(píng)分配對(duì)處理前兩組30 d不良臨床事件發(fā)生率

表4 傾向評(píng)分配對(duì)處理后兩組30 d不良臨床事件發(fā)生率

圖1 傾向評(píng)分配對(duì)前生存曲線圖

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于NSTEMI患者接受成功PCI治療后，早期出院并不增加心腦血管事件發(fā)生率及入路血管相關(guān)并發(fā)癥。表明早期出院（＜24 h）對(duì)于接受成功PCI治療的NSTEMI患者是安全可行的。

圖2 傾向評(píng)分配對(duì)后生存曲線圖

NSTEMI患者約占急性心肌梗死患者的70%，其1年的致死率與ST段抬高型心肌梗死相當(dāng)［10-11］。已有大量研究表明，早期PCI治療可明顯降低NSTEMI患者死亡率［12-14］。對(duì)于這類高?；颊?，能否縮短住院時(shí)間一直富有爭議。有少量的隨機(jī)對(duì)照研究亞組分析曾涉及NSTEMI患者PCI術(shù)后最佳住院時(shí)間的探索。EASY研究［9］入組患者中約20%患者入院TnI增高，該研究發(fā)現(xiàn)，在接受成功PCI治療后，早期出院組NSTEMI患者不良心血管事件發(fā)生率并不高于常規(guī)出院組。但需要指出的是，EASY研究入選標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，入選患者數(shù)量有限，且并非專門針對(duì)NSTEMI設(shè)計(jì)的研究，其亞組分析結(jié)果是否能在真實(shí)世界應(yīng)用尚不明確。本研究所納入的NSTEMI患者僅排除少量心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，涵蓋有各種不同復(fù)雜臨床及病變特征的NSTEMI患者，能代表NSTEMI患者的真實(shí)臨床狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者在接受成功PCI治療后，早期出院組患者30天內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率僅3%，且與常規(guī)住院組相當(dāng)（3.8%）。表明經(jīng)過認(rèn)真篩選和評(píng)估，NSTEMI患者PCI術(shù)后早期出院是安全的。

NSTEMI是一組涵蓋多種特質(zhì)的高?；颊?，其臨床特征、病變特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)明顯的多樣性，且研究發(fā)現(xiàn)不同的臨床及病變特點(diǎn)與患者的預(yù)后相關(guān)，既往已有多種預(yù)測(cè)模型對(duì)NSTEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層［15-16］。盡管NSTEMI患者預(yù)后與各危險(xiǎn)因素相關(guān)，一旦其接受了成功的PCI治療，其短期預(yù)后將明顯改善，而潛在危險(xiǎn)因素對(duì)短期預(yù)后的影響明顯降低。在本研究中，大量老年、合并多種復(fù)雜臨床危險(xiǎn)因素的高?；颊撸洳∽儚?fù)雜程度涵蓋左主干、分叉、CTO、鈣化復(fù)雜病變。一旦成功進(jìn)行PCI治療后，早期出院并沒有增加患者不良事件的發(fā)生。這一結(jié)果提示，對(duì)于類似NSTEMI患者的高危患者，其接受PCI治療后的殘余危險(xiǎn)度可能更取決于PCI治療質(zhì)量［17］。因而對(duì)于NSTEMI患者，如果接受了成功的PCI治療，其同樣可以安全的早期出院。

當(dāng)然，鑒于NSTEMI患者的臨床特點(diǎn)，其急性支架血栓發(fā)生率高于普通擇期PCI患者，本研究中即5例患者分別在術(shù)后4～18 h內(nèi)發(fā)生支架血栓；此外，作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，NSTEMI患者術(shù)后出現(xiàn)對(duì)比劑腎病的可能性較高，因而最短6～12 h的水化治療應(yīng)成為常規(guī)；出血同樣是NSTEMI患者PCI治療后的常見并發(fā)癥，尤其是入路血管局部出血，最易發(fā)生于局部加壓解除后出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。適當(dāng)延長NSTEMI患者術(shù)后觀察時(shí)間至術(shù)后24 h是一個(gè)更為安全的選擇，而術(shù)后當(dāng)天出院［18］對(duì)于NSTEMI患者是否可行，可能需要進(jìn)一步研究明確。

作為回顧性研究，雖然本研究已經(jīng)做了傾向評(píng)分配對(duì)處理，仍無法避免一些選擇性偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，因而上述研究結(jié)果尚待大型的前瞻對(duì)照研究證實(shí)；此外，作為單中心研究，所有資料來自大型心血管病中心，其是否能向其他醫(yī)學(xué)中心推廣尚待進(jìn)一步探索。盡管如此，本研究結(jié)果表明，對(duì)于NSTEMI患者接受成功PCI治療后，經(jīng)過仔細(xì)的甄別與評(píng)估，部分患者是可以安全早期出院的。