夏海建，李 蕾，黃富宏△，楊小玉

（1．揚州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚州 225009； 2．揚州大學(xué)，江蘇 揚州 225009）

自2011年原國家衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整治以來，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象明顯得到遏制，特別是二級以上醫(yī)院效果明顯，表現(xiàn)在抗菌藥物使用比例下降，品種數(shù)減少，特殊使用級抗菌藥物下降幅度最大[1-2]。但基層醫(yī)院由于缺乏常態(tài)化監(jiān)管，臨床醫(yī)師藥品知識缺乏，藥師審方水平低下，其抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象廣泛[3]。本研究中以對某區(qū)基層醫(yī)院藥事檢查為契機，對其中45家基層醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計與分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

隨機抽取某區(qū)45家基層醫(yī)院（包括3家民營醫(yī)院）2016年3月1日至3月5日的處方，每家100張，共4 500張，其中抗菌藥物處方2 331張，占51．80%。

1．2 方法

統(tǒng)計抗菌藥物處方中抗菌藥品名稱、劑型、給藥途徑、配伍用藥情況。使用2007年版Excel軟件進行統(tǒng)計和分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理（2015年版）》《360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）》，以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件及相關(guān)文獻，對抗菌藥物給藥途徑、分級使用、合理聯(lián)用、適應(yīng)證適宜性情況進行分析。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥物聯(lián)用及給藥途徑分布

除溶劑外，抗菌藥物單用1 934例次，占69．62%；2種抗菌藥物聯(lián)用821例次，占29．55%；3種抗菌藥物23例次，占0．83%，詳3見表1?？梢?，給藥途徑為靜脈滴注1 936例次，口服928例次，肌肉注射11例次。

表1 抗菌藥物聯(lián)用不同給藥途徑分布（n=2 778）

2．2 抗菌藥物種類

由表2可見，所用抗菌藥物中β-內(nèi)酰胺類1 788例次，占52．54%；大環(huán)內(nèi)酯類404例次，占11．87%；喹諾酮類299例，占8．79%。前10種抗菌藥物中口服品種2種共531例次（15．73%），注射劑型8種共1 673例次（49．56%）。

表2 抗菌藥物種類分布（n=3 403）

2．3 抗菌藥物使用級別分布

限制使用級1 765例次，占51．87%；非限制使用級1 601例次，占47．05%；特殊使用級37例次，占1．09%。

2．4 抗菌藥物不合理聯(lián)合用藥分布

抗菌藥物不合理聯(lián)用91例，其分布見表3。

2．5 抗菌藥物適應(yīng)證不適宜用藥分布

結(jié)果見表4。

3 討論

3．1 給藥途徑不合理

靜脈滴注給藥途徑處方1 475張，占抗菌藥物處方總數(shù)的63．28%。靜脈滴注聯(lián)用比例很大，也明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。特別是3種藥物聯(lián)用，同特殊使用級藥物嚴格同級管理，根據(jù)世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射”，減少靜脈滴注給藥，以減少藥品不良反應(yīng)。

表3 抗菌藥物不合理聯(lián)用分布（n=91）

表4 抗菌藥物適應(yīng)證不適宜用藥分布（n=860）

3．2 抗菌藥物分級使用不合理

本調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物中限制使用級藥物比例偏大，尤其以第3代頭孢居多，應(yīng)加強監(jiān)管。根據(jù)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）》相關(guān)要求，本研究中洛美沙星（10例）、氨曲南（2例）、頭孢吡肟（25例），均屬特殊使用級抗菌藥物[4]?！督K省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2015年版》中指出，洛美沙星原則上僅限于三級醫(yī)院使用，頭孢西丁僅限于住院患者使用，門診不得使用；但多發(fā)生在民營醫(yī)院，相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)加強對民營醫(yī)院的日常監(jiān)管。

3．3 配伍不合理

配伍種類過多：靜脈滴注給藥時，往往會加入其他藥物以增加療效，如存在配伍地塞米松注射液、利巴韋林注射液、維生素B6注射液、山莨菪堿注射液、氯化鉀注射液、其他配伍藥物等，配伍藥物品種較多，會增加藥品不良反應(yīng)。

不良反應(yīng)相加：由表3可知，克林霉素注射液與依替米星注射液、阿米卡星注射液聯(lián)用，克林霉素注射液與西咪替丁聯(lián)用占比較大，而兩者均有神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)用會使不良反應(yīng)相加，故應(yīng)避免聯(lián)用。

配伍禁忌：根據(jù)360種靜脈藥物理化配伍禁忌表，存在配伍禁忌的有注射用青霉素鈉與利巴韋林注射液、地塞米松注射液，注射用頭孢呋辛鈉與地塞米松注射液[5]。本次統(tǒng)計中，注射用青霉素鈉與利巴韋林注射液聯(lián)用6例（6．59%），兩者的滴速及溶劑量矛盾，青霉素鈉滴速要求快，溶劑用量要求少，而利巴韋林注射液要求慢，溶劑量要求大，故兩者不宜聯(lián)用[6]。注射用青霉素鈉與地塞米松注射液聯(lián)用，地塞米松易掩蓋青霉素的過敏癥狀，影響治療。在使用頭孢曲松鈉時，臨床經(jīng)常將其與其他藥物聯(lián)用，以提高治療效果。由表3可知，頭孢曲松鈉與地塞米松聯(lián)用最多，地塞米松會掩蓋頭孢曲松鈉的不良反應(yīng)，影響其注射液的穩(wěn)定性。頭孢曲松鈉與復(fù)方氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液聯(lián)用，復(fù)方氯化鈉注射液及葡萄糖酸鈣注射液中含鈣，會使頭孢曲松鈉中出現(xiàn)明顯的顆粒，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用[7]。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局在《藥品不良反應(yīng)信息通報（第14期）》曾發(fā)布多起此類聯(lián)用造成的死亡病例。由于本品的配伍禁忌藥物甚多，故應(yīng)單獨給藥。頭孢噻肟鈉注射液中加入氨溴索會出現(xiàn)白色混濁[8-9]，故不宜聯(lián)用。

3．4 給藥頻次不當(dāng)

β-內(nèi)酰胺類為時間依賴性抗菌藥物，給藥頻次根據(jù)藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）或最低殺菌濃度（MBC）的時間加上抗菌后效應(yīng)（PAE）持續(xù)時間確定，故時間依賴性抗菌藥物抗菌原則是將給藥時間縮短，一般3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物給藥頻次絕大部分為每日1次，單次給藥無法達到抗菌要求，反而易引起耐藥細菌生長，需要引起高度重視[10]。

3．5 用量不當(dāng)

注射用頭孢噻肟鈉87例次的給藥劑量為6～8 g，注射用頭孢唑肟鈉243例次的給藥劑量為6～8 g，明顯超出藥品說明書用量。單次給藥劑量偏大，醫(yī)師認為增加藥物濃度可提高療效，但實際其劑量和療效不呈正相關(guān)，反而會增加不良反應(yīng)。

3．6 溶劑選用不當(dāng)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》指出，靜脈用藥時，應(yīng)將每4 g磷霉素鈉溶于至少250 mL液體中。注射用磷霉素鈉有105例次（56．45%）給藥劑量在6～8 g，使用溶劑250 mL，不符合要求。其中，有2例次心力衰竭患者使用氯化鈉注射液作為溶劑，而磷霉素鈉每1 g含0．32 g鈉，攝入鈉含量過高會加重病情。注射用阿莫西林克拉維酸鉀使用5%葡萄糖注射液作為溶劑有3例次，5%葡萄糖注射液pH多為3．3～5．5，而阿莫西林克拉維酸鉀在近中性（pH為6～7）溶液中較穩(wěn)定，在5%葡萄糖注射液中易分解，抗菌活性降低，易引起藥品不良反應(yīng)，故應(yīng)改用0．9%氯化鈉注射液[11]。

3．7 遴選藥物不適宜

本調(diào)查結(jié)果顯示，上呼吸道感染、急性支氣管炎、感冒、帶狀皰疹均選用抗菌藥物，抗菌藥物用于細菌感染，而上述疾病中帶狀皰疹為病毒感染，上呼吸道感染、感冒及急性支氣管炎以病毒感染為主，少數(shù)為細菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染?？咕幬飳Σ《靖腥镜闹委熓菬o效的，且使用抗菌藥物不僅會掩蓋癥狀，易致機體產(chǎn)生耐藥，而且還會增加不良反應(yīng)，故不應(yīng)普遍使用抗菌藥物進行治療[6]。由表4可見，適應(yīng)證不適宜用藥主要有無診斷及診斷無法辨認、發(fā)熱、腹痛、高血壓及腰痛（待查）。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號文件精神，其用藥缺乏臨床用藥依據(jù)，醫(yī)師未周全考慮用藥與診斷的相關(guān)性或診斷書寫不明確，體現(xiàn)了醫(yī)師對患者疾病分析能力欠缺，不重依據(jù)，處方書寫不規(guī)范。

3．8 對策建議

本調(diào)查結(jié)果顯示，這45家基層醫(yī)院在抗菌藥物使用方面存在很多不合理現(xiàn)象?？咕幬锾幏秸汲椴樘幏娇倲?shù)的51．80%，表明抗菌藥物使用頻度偏高，對抗菌藥物使用的監(jiān)管不到位。而且在抗菌藥物給藥途徑、分級使用、聯(lián)合用藥、用法用量等方面也存在問題?？刂苹鶎俞t(yī)院對于抗菌藥物的不合理使用，必須加強監(jiān)管，尤其是民營醫(yī)院，對其進行常態(tài)化管理，時刻掌握抗菌藥物的使用情況。另外，應(yīng)提高基層醫(yī)師、藥師及護師的專業(yè)知識素養(yǎng)，加強其合理用藥培訓(xùn)，加強對特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用與監(jiān)測，開展常態(tài)化處方點評，提高抗菌藥物的合理用藥水平，保障患者用藥安全。